经方的表阳证

经方的表阳证

经方是先由方证积累,后经“方以类聚,物以群分”,逐渐产生八纲辨证,又发展到《伤寒论》的六经辨证。六经辨证的太阳病即是表阳证,今天重点探讨表阳证。怎样认识表阳证(太阳病)，以六经分篇,首篇即讲太阳病，判定太阳病的方法其实很简单,即主要依据提纲是也。《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”但能真正认识太阳病必须明确三个问题：

1.《伤寒论》是六经辨证而不是脏腑经络辨证。首先要明确,中国古代即有经络辨证、脏腑辨证、八纲辨证、病因辨证、六经辨证等各具特色的辨证理论,经方是从八纲辨证发展为六经辨证的理论和方法,并不是用脏腑经络理论进行辨证,因此太阳病的提纲主要提示其症状特征,并没有表明经络、脏腑关系。即凡见脉浮、头项强痛而恶寒即可称之为太阳病

2.经方是从患病人体反应出的症状总结出的治病规律,太阳病不是指一种个别的病,并不是单指感冒、咽炎、肺炎等某一个病,而是指以脉浮头项强痛而恶寒为特征的一般常见的证,即是说无论什么病,若有脉浮,头项强痛而恶寒等一系列症状者,即称之为太阳病。其中的“脉浮、头项强痛”已提示太阳病属在表的阳实之证。为了更明确其特征及与少阴病鉴别,故于第7条提出:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”明确提出(太阳病)“有发热”,是告诉后人,同一病位的证分为阳证和阴证,表证也自当分为表阳证和表阴证,太阳病是表阳证,少阴病是表阴证

3.表阳证又据有汗、无汗分为中风、伤寒。这是很重要的,不明白中风和伤寒的含义就不能真正认识经方的方证,对经方、六经辨证的学习也就难得“登堂入室”了。因此,要明了中风和伤寒的内涵,要解读《伤寒论》原文。

《伤寒论》第2条“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”是说上述提纲的太阳病,若同时更见发热汗出、恶风，而脉按之缓弱者,则名之为中风。

《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名之为伤寒。”是说上述提纲的太阳病,无论见已经发热,或未发热但必恶寒,若同时更有身体疼痛、呕逆,脉按之，尺寸各部俱紧者,则名之为伤寒。

按:这里指出,太阳病也即在表的阳证,还区分为中风和伤寒两类证,前者由于汗出而敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风曰中而于寒曰伤,实亦不无深意。

太阳病表阳证,原是人体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的本能,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚,深入于肌凑,中者中于内,名为中风者,以示在表之邪深也。若不得汗出,病邪郁集于肌表,只是不得其汗而出,伤者伤于外,名为伤寒者,以示在表之邪浅也。中风、伤寒是属于表阳证的两类证名,不要以为中风即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。即使古人有此看法亦不外以现象当本质的错觉。要知经方辨证是依据患病人体的症状反应总结出的理论方法。至于风伤寒伤营之说,更是远离经方之旨。

总之,《伤寒论》所谓太阳病和少阴病,实即同在表位的阳与阴两类不同的证。表阳证又分中风和伤寒两类证。表阳证的治疗大法，病在表治当汗解,但据有无自汗分为中风和伤寒,治疗表阳证分为两大法,即自汗者必用桂枝法,无汗者必用麻黄法。随证候的出入变化,而行药物的加减化裁,因而形成以桂枝和麻黄加减变化的两大系列的解表方剂,今择其主要方证探讨如下：

表阳证的常见方证

桂枝汤类方证：

桂枝汤源自于《汤液经法》的小阳旦汤。它的组成为桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。它的煎服法很重要,不能忽略,这里不赘述。

这里要注意它的方解。桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝降气冲,生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,升发之力不强,虽合用之,不致大汗,并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用之以制桂姜的辛散,又用之以助枣草的滋津。尤其药后少食稀粥,更有其益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热汤剂,又是安中养液方药,也就是后世医家所谓的甘温除热之热，不是一般的热,是胃气不振、津血有所伤所致之热。

桂枝汤的主要性能是甘温健胃，通过调和营卫使精气盛而表固,邪气不再人侵,故使汗止而热除,也即甘温除热的道理。而后世有的注家认为,中风是中于风邪、桂枝汤辛温发汗祛风邪,这是望文生义,片面猜测,未能理解桂枝汤本方证,更不能理解桂枝汤加减诸方证。

仲景对本方证的论述有很多处,这里仅举几条注解之。

如第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”是说外为阳,内为阴。阳浮而阴弱者,谓脉有浮于外而弱于内的形象,即轻取则浮,重按则弱也。阳浮者热自发谓脉阳浮,为发热的脉应。阴弱者汗自出,谓脉阴弱,为汗出的脉应。啬啬恶寒,谓缩缩而恶寒也;淅淅恶风,谓洒淅而恶风也。鼻鸣干呕者,表不解气上冲也。此为太阳中风证的桂枝汤方证。

又13条:“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”是说太阳病,若头痛发热、汗出悉风者即宜桂枝汤主之。言外之意不要以为它是中风证的专用方。按:头痛发热、汗出恶风,为桂枝汤正证,凡病见之,即宜桂枝汤主之,则无不验。

又如第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。”是说气上冲,为气自小腹上冲胸的一种自觉症。太阳病为在表的阳证,宜汗不宜下,误下后,其气上冲者,知病未因误下而内陷,还在表也,故可与桂枝汤,用后进食稀粥、温覆取微汗的方法解之。若不气上冲者,即病已去表内陷,不能给服桂枝汤。

再如第16条:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常须识此,勿令误也。”是说桂枝汤本为和解肌腠而设,与麻黄汤专为发表致汗者有别。若脉浮紧、发热、汗不出者,为表实,则宜麻黄汤发其汗解表,若误与桂枝汤,则必致实实之祸。医者常须识此,慎勿误施也。按:精气虚则不足以驱邪,虽得汗出,邪反乘汗出之虚而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气,加强精气,使盘踞肌腠之邪,不得复留,乃得因汗而解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气祛邪,而使之变和,故谓桂枝本为解肌。若精气实于表,只宜麻黄汤发其汗,则邪共汗出即治,若误与桂枝汤再益其气,则实上加实,祸变立至矣。这里也可知,仅说桂枝是辛温祛风邪也是不妥的。

再如第45条:“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”太阳病,先以麻黄汤发其汗,而病不解,医不详审所以不解其故,而复下之,若当时脉浮,病必不愈。因浮为在外,法宜汗解,而反下之,故令不愈。今脉浮,病仍在外,故须与桂枝汤解外即愈。按;汗下后,津液被伤,如表仍不解者,则宜桂枝汤解之。

又如第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”病常自汗出者,其原因不在脉内的荣气,而在脉外的卫气不共荣气谐和所致。荣自行于脉内,卫自行于脉外,卫失荣则不固,荣失卫则不守,故令常自汗出也,宜桂枝汤复发其汗,使荣卫和则愈。

以上是仲景有关桂枝汤的部分论述,《伤寒论》中还有很多条文,如56、91、、、等条可见桂枝汤为用于表阳证太阳病的发汗解热剂,但因药味偏于甘温,而有益胃滋液的作用,故其应用,宜于津液不足的表虚证。

若体液充实的表实证,或胃实里热者,不可与之,也可知桂枝汤的作用,不能仅以辛温解表概括。

有关具体的适应证可归纳六点:①表阳证,发热汗出,恶风而脉浮弱者;②病常自汗出,或时发热汗出者;③发汗或下之,而表未解者;④有阳明病里阳证,但见脉迟,虽汗出多,而微恶寒,表未解者;⑤病下利而脉浮弱者;⑥霍乱吐利而身痛不休者。

对于桂枝汤这一个方证,可是《伤寒论》却论述如此精详,后世无一可比者。可知经方主要讲的是方证，是方与证相应,即“病皆与方相应者,乃服之”,也即启示后人辨方证。

而桂枝汤加减的方证论述就更多了,用于表阳证的有40多个,其适应方证在《伤寒论》有详细论述,因篇幅所限今仅述其方要点。它们是:

1，桂枝加桂汤方,其方是桂枝汤只增加桂枝6g(二两),其适应证为桂枝汤证而气上冲剧甚者;

2，桂枝加芍药汤方,其方是桂枝汤倍芍药量,其适应证为桂枝汤证见腹拘急而满痛者;

3，桂枝加大黄汤方,其方为桂枝加芍药汤再加大黄,其应证为桂枝加芍药汤证又见里实拒按或大便不通者;

4，桂枝加葛根汤方,其方为桂枝汤加葛根,其适应证为桂枝汤证,又见项背肌肉强急者;

5，栝蒌桂枝汤方,其方为柱枝汤加栝娄,其适应证为桂枝汤证,又见痉挛拘急症状,且有口渴、脉沉者;

6，桂枝加黄芪汤方,其方为桂枝汤加黄芪,其适应证为桂枝汤证更汗出恶风者;

7，黄芪芍药桂枝苦酒汤方,其方为桂枝加黄芪汤去姜、草、枣,其适应证为汗出恶风、汗色黄粘、口渴者;

8，桂枝去芍药汤方,其方为桂枝汤去芍药,其适应证为桂枝汤证又见脉促胸满者;

9，桂枝去芍药加茯苓、白术汤方,其方为桂枝汤去芍药加茯苓白术，其适应证为桂枝汤证兼见小便不利者;

10，桂枝去芍药加皂荚汤方,其适应证为桂枝去芍药汤证而痰涎多者;

11，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤方,其方为桂枝汤去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨,其适应证为桂枝去芍药汤证而有痰饮惊狂者;

12，桂枝甘草汤方,其方为桂枝汤去芍药大枣而加重桂枝甘草用量,其适应证为心下悸,欲得按而无里实证者;

13，半夏散及汤方，方为桂枝甘草汤加半夏,其适应证为桂枝甘草汤表证,见咽痛、口不渴者;

14，桂枝甘草龙骨牡蛎汤方,其方为桂枝甘草汤加龙骨牡蛎,其证为桂枝甘草汤证又见烦躁惊悸者;

15，防已茯苓汤方,其方为桂枝甘草汤加黄芪、防己、茯苓,其适应证为表虚伴见四肢肿者;

16，桂枝人参汤方,其方为桂枝甘草汤与理中汤合方,其适应证为二方合并证;

17，白虎加桂枝汤方,其方为桂枝甘草汤与白虎汤合方,其适应证为二方的合并证;

18，苓桂术甘汤方,其方为桂枝甘草汤加茯苓、白术,其适应证为头晕目眩或小便不利者;

19，苓桂枣甘汤方,其方为桂枝甘草汤加茯苓、大枣,其适应证为桂枝甘草汤证见脐下悸，动气上冲者

20，茯苓甘草汤方,其方为桂枝甘草汤加茯苓、生姜,其适应证为桂枝甘草汤证又见心下悸者;

21，茯苓泽泻汤方,其方为茯苓甘草汤倍茯苓用量,又加泽泻、白术,其适应证为茯苓甘草汤证又见口渴而呕吐明显者;

22，苓甘五味甘草汤方,其方为桂枝甘草汤加茯苓、五味子,其适应证为桂枝甘草汤证又见咳逆上气者;

23，五苓散方,其方为茯苓泽泻汤去甘草,加猪苓,其适应证为表虚兼见心下停饮、小便不利者;

24，炙甘草汤方，其方为桂枝去芍药汤加生地、麦冬、麻仁、阿胶、人参,其适应证为心动悸、脉结代,津血虚者

2.麻黄汤类方证：

麻黄汤方在《汤液经法》中叫小青龙汤。其煎服法也很重要,不能忽略。

麻黄为一有力的发汗药,佐以桂枝更宜致汗。杏仁定喘,甘草缓急,故治太阳病表实无汗,身疼痛而喘者。

仲景对本方证的论述颇详。

如第35条:“太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者,麻黃汤主之”。是说太阳病,以头痛发热、恶寒为常,若更见有身疼、腰痛、骨节疼痛、无汗而喘者,此为表实证,则宜麻黄汤。桂枝汤证,由于自汗出,郁积于体表的体液和废物得到部分的排出,虽亦身疼痛,但不剧烈,并亦不至迫及于脚;而麻黄汤证,由于无汗,体液和废物充盈于体表,压迫肌肉和关节,因使身、腰、骨节无处不痛,并迫于肺而发喘。

只以自汗出和无汗的关系,遂有虚、实在表的不同反应,亦即宜桂枝或麻黄的用药关键。

又如第36条:“太阳阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”这里的太阳阳明合病,当指既有发热恶寒的表证,同时又有大便难的里证言。喘为承气汤和麻黄汤的共有证,不过承气汤证为腹满而喘,而麻黄汤证为喘而胸满,故谓不可下,宜麻黄汤以发汗。这里当注意:腹满而喘者,则腹满为主而喘为客,即由于实满上迫胸膈,阻碍呼吸因而发喘,下之满自去,而喘亦自，喘而胸满者,则喘为主而胸满为客,即先由于呼吸困难,胸腔内压增高因而胸满,发汗以平喘,则满自消。证有主从,治分表里,对于辨证至关重要。

再如第46条:“太阳病,紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。”是说脉浮紧、无汗、发热、身疼痛为麻黄汤方证,病虽八九日不解,但上述的表证仍在此，亦当与麻黄汤发其汗。服药已微除,谓服麻黄汤后,上述各症即略减退。发烦目瞑,为病欲解而发作的瞑眩状态。剧者必衄,谓此瞑眩发作剧者又必鼻衄,但病亦必随衄而解。

这里的阳气指津液而言,其所以致衄者,即因为日久不得汗出,则郁集于体表的津液过多、过重的缘故。

这里当指出:阳气重之表证治用辛温的麻黄汤,这显然与《内经》的阳气的概念不同。古人常称津液为阳气,或简称为阳。这是经方医学体系的特点,应注意。

桂校汤证自汗出，则阳气虚于表;麻黄汤证无汗出则阳气实于表。若久不得汗出则阳气愈实,因谓为重。

瞑为服药有验的一种反应,看似惊人,少时即已,而且所病亦必随之而愈,故《尚书》有“药弗瞑眩,厥疾弗瘳”之说。病家、医家均应识此,免得临时慌张乱投医药,反而误事。

以上是关于麻黄汤方证的部分论述,如结合它条论述,可知麻黄汤的应用,以表实无汗为主，至于具体证治,可归纳为以下几点:①太阳病,头痛、热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者;②太阳阳明合病,喘而胸满者;③太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛者;④太阳伤寒脉浮紧、不发汗因致衄者⑤阳明病,脉浮、无汗而喘者。

由麻黄汤加减变化的方剂有30多个,其中用于表阳证者18个,其方证要点是:

1，麻黄加术汤方，其方为麻黄汤加白术,其适应证为麻黄汤证而见湿痹烦痛者;

2，麻杏苡甘汤方,其方为麻黄汤倍麻黄去桂枝,加薏苡仁,其适应证为表阳证周身关节疼发热身重或肿者;

3，麻杏甘石汤方,其方为麻黄汤去桂枝,加生石膏,其适应证为汗出（里热迫汗）而喘、口干烦满而不恶风者;

4，越婢汤方,其方为麻杏甘石汤去杏仁,加生姜、大枣,其适应证为外邪内热周身浮肿、脉浮、恶风者;

5，越婢加术汤方,其方为越婢汤加白术,其适应证为越婢汤方证见小便不利或湿痹痛者;

6，越婢加半夏汤方,其方为越婢汤加半夏,其适应证为越婢汤证菲见咳逆上气、两目发胀或头痛者;

7，甘草麻黄汤方,其方为麻黄汤去桂枝杏仁而增量麻黄,其适应证为浮肿表实无汗者;

8，葛根汤方,其方为桂枝汤加葛根更加麻黄,其适应证为表阳证项背强几几、无汗恶风或见下利者;

9，葛根加半夏汤方,其方为葛根汤加半夏,其适应证为葛根汤证兼见呕逆或下利者;

10，桂枝麻黄各半汤方,其方为桂枝汤、麻黄汤各二分之一合之,其适应证为表阳证发热恶寒、身痒者;

11，桂枝二麻黄一汤方,其方为桂枝汤二、麻黄汤一合之,其适应证为桂枝汤证多而麻黄汤证少者;

12，大青龙汤方,其方为越婢汤与柱枝汤合方,其适应证为桂枝汤证与越婢汤证并见者;

13，文蛤汤方,其方为麻杏甘石汤与越婢汤合方,其适应证为麻杏甘石汤证合并越婢汤证兼见口渴者;

14，小青龙汤方,其方为麻黄汤去杏仁,加芍药、干姜、细辛、五味子、半夏,其适应证为外寒里饮而致咳喘者;

15，射干麻黄汤方,其方小青龙汤方去桂枝、芍药、甘草、干姜,加射干、生姜、紫菀、冬花、大枣,其适应证为小青龙汤证喉中痰鸣明显者;

16，麻黄连翘赤小豆汤方,其方为麻黄汤去桂枝,加生姜、大枣、生梓白皮、连翘、赤小豆,其适应证为表实无汗或身痒、身目黄者;

17，三黄汤方,其方为麻黄、黄芪、细辛、独活、黄芩,其适应证为关节疼痛无汗恶寒而烦热者;

18，牡蛎汤方,其方为甘草麻黄汤加牡蛎、蜀漆,其适应证为疟疾寒多热少,无汗身疼者

以上不厌其烦地列出桂枝汤和麻黄汤的加减方证,是在说太阳病的常见方证是这些方证,也就是这些方证的组合即是太阳病。这些方证的共同特点是治疗在表的阳性证,即表阳证,也即《伤寒论》称的太阳病。从中可以领悟,由《汤液经法》发展为《伤寒论》,“方以类聚”产生了六经辨证的过程。

收稿日期年6月12日，冯世纶

声明：本文内容摘自于年《中国中医药报》上的文章，作者：冯世纶

本次学习时，庄子经方整理，，如有不妥，可联系删除，谢谢！

再次感谢冯老！

转载请注明：http://www.hbshuangle.com/fbsj/4657.html