病例分享尿毒症脑卒中后遗症
治疗师
物理康复治疗师：安霞
基本资料
姓名：张某性别：女年龄：39
入院诊断：
慢性肾功能不全（尿毒症期）；肾性贫血；肾性高血压；代谢性酸中毒；高血压病3级；极高危高脂血症；脑梗死后遗症期。
现病史
患者半年前因乏力伴双下肢水肿确诊“慢性肾功能不全，尿毒症期肾性贫血、肾性高血压、代谢性酸中毒”，并行右侧颈内静脉半永久管置入，血液透析治疗，目前行血液透析每周三次。
患者自1周前起无明显诱因出现恶心，无呕吐，言语不清，右侧肢体不利、疼痛，有头晕，视物模糊，为求进一步诊治，门诊以“慢性肾功能不全，尿毒症期肾性贫血”收住院。
患者自患病以来精神、食欲、睡眠好，大便正常，小便量少。
既往史
高血压、糖尿病、高脂血症病史。
影像学检查
左侧大脑脚，桥脑萎缩
初次评定
1.生命体征：T36.8℃P73次/分R20次/分BP/70mmHg
2.高级脑功能障碍：左右失认，中度结构性失用，中度思维障碍（MMSE）。
3.运动功能障碍：
1）布氏分期：上肢4期，下肢5期
2）右侧关节活动度AROM/PROM：
（左侧关节活动度均正常，未标出为正常范围内）
肩关节：屈曲°/°，外旋30°/50°，外展90°/°
前臂：旋后20°/30°
腕关节：背屈10°/50°
髋关节：内旋10°/35°
踝关节：背屈0°/5°（膝关节伸直体位下，屈膝时踝关节角度正常）
3）肌力（左侧肌力均为5级，右侧肌力整体下降）
肩关节：屈曲2级，伸展3级，外展2级，外旋2级，内旋3级
腕关节：掌屈2级，背屈2级
髋关节：屈曲4级，外展3级
膝关节：屈曲2级
踝关节：背屈2级，跖屈3级，外翻2级
躯干：抗重力伸展肌群4级
4）耐力下降：患者日常生活自觉疲劳，无法长距离外出工作，娱乐。
5）肌张力：右侧上肢肘屈肌群张力1+级，右侧手内肌张力2级，右侧前臂旋后肌群张力1+级。
6）反射：正常；踝阵挛（-）。
7）平衡：坐位平衡3级，立位平衡3级。
4.感觉功能正常
5.日常生活能力：
Barthel量表评分：80分
行走，上下楼梯需要一人监督，穿脱衣服需要少量辅助（系鞋带，拉锁等）。
存在的主要问题
功能障碍
a.耐力下降：无法远距离步行；
b.软组织挛缩导致关节活动度受限
c.肌张力异常增高：主要是前臂以及手内肌；
d.肌力下降：右侧躯干及上肢抗重力伸展不充分，滞空困难；
e.踝关节控制不稳定，步行时足跟着地，足趾离地不充分。
能力障碍
A.认知功能减退
B.步行需一人监督(a,c,d,e)
C.上下楼梯需一人监督(a,e)
D.日常生活轻度依赖，无法长距离外出（a）
康复目标
近期目标：
1.提高耐力；
2.提高躯干及近端抗重力伸展能力，改善上肢控制能力；
3.改善上肢肌张力异常增高；
4.改善踝关节控制；
远期目标：
1.改善步态；
2.提高耐力，回归社会（独立外出购物，工作等）；
3.改善认知功能；
训练计划
1.跑步机步行训练：10-15min，控制心率在85-次/分，以患者疲劳感为主（时间，速度逐渐增加）；
2.处理短缩肌肉肌腱：胸大肌，肱二头肌，前臂肌群，手内肌，腘绳肌；
3.促通肩胛带活动，活化肩周肌群，加强肩周稳定性；
4.上肢的感觉输入以及辅助下抗重力伸展运动，促通上肢滞空出现（仰卧位→坐位→立位）；
5.踝足力线调整以及感觉输入；
6.通过滚筒训练踝关节控制（坐位→立位）。
关于尿毒症
尿毒症：是发生在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退不可逆肾衰的临床综合征，临床主要表现为肾功能减退，代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，并最终导致多系统功能受损。
血液透析：简称血透，是尿毒症患者最常用的肾脏替代疗法，它是根据膜平衡原理将患者血液与一定化学成分的透析液同时引入透析器内，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透、弥散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗的目的。
康复与尿毒症
运动疗法在尿毒症血液透析患者中应用的可行性：
一文献通过50例维持性血液透析患者的随机对照研究证实，在透析期间进行低强度持续有氧运动可以提高患者的肌肉耐力。研究表明每周３次或３次以上的长期低至中等运动强度的有氧运动训练，对慢性肾脏疾病患者是安全有效的。——(ChenJL,GodfreyS,NgTT,etal.Effectofintradialytic,low-intensitystrengthtrainingonfunctionalcapacityinadulthaemodialysispatients)
一文献中20例病情稳定的维持性血液透析的尿毒症患者在血液透析期间做脚踏车的运动，使患者的氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）的下降明显提高，反弹率降低，患者的ＫＴ／Ｖ值（一定透析时间内透析器对尿素的清除量与体积的比值）、尿素清除总量及溶质清除指数明显上升→运动提高血液透析的充分性。
——运动疗法在尿毒症血液透析患者中的应用进展
运动提高患者透析耐受性；
——运动训练对尿毒症血液透析患者症状性低血压的影响
运动改善血液透析患者焦虑抑郁睡眠状况。
关于耐力评定
耐力分为肌肉耐力，心肺耐力
心肺耐力的影响因素：
1）心率：在轻、中等强度运动时，运动强度、心率与摄氧量呈正线性相关；但强度过大时，心率增加比摄氧量增加显著。
2）心输出量
3）最大摄氧量（VO2max）：机体能摄取并分配给肌肉的氧存在一个最大值，即最大摄氧量，它是人体运动达最大做功量时所摄入的最大氧量，反映了心肺供氧的最大能力，是衡量心肺耐力的一个重要标准。
VO2max取决于最大心输出量和动静脉差。
4）代谢当量（MET）
关于运动强度的确定
VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。
50%~70%VO2max作为运动处方适宜的强度范围。
70%VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。
80%，则对老年人和患者危险性增加。
50%，则达不到训练效果。
心率在进行定量负荷的运动中达到稳定时提示摄氧量和耗氧量达到平衡。日常训练简易方法为靶心率强度下训练。
靶心率=-年龄
训练时心率建议为60%-85%X最大心率
（最大心率=.8-0.X年龄/分钟或者-年龄）
运动强度确定的注意事项
住院患者进行训练时的心率增快应控制在10-20次/min。
运动时增加＜10次/min，提示可增加强度。
运动时心率增加＞20次/min，或心率不随工作强度的增加而加快甚至减慢时，应停止当前的训练。
训练时注意结合患者主观疲劳程度和反应。
孔祥宇赞赏
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