我国首例,全球第二例一例极具迷惑性妊
为提高口腔医疗水平，促口腔行业规范发展，《今日口腔》特开辟“口腔名医随感录”栏目，以期作为口腔各学科专家对话基层医生的窗口，及口腔专业人士互相交流沟通的平台，展示一些日常工作中遇到的典型病例及临床诊治过程中的感悟。本期“口腔名医随感录”特邀叶畅畅医生，介绍一例极具迷惑性妊娠期牙龈瘤。
”本期专家：叶畅畅
医院牙周科
妊娠性牙龈瘤是发生在妊娠期间一种良性增生性牙龈病变，极少出现类似恶性肿瘤样的临床表现。本文报告了一例罕见的、生长速度极快、具有侵袭性的颌骨破坏的妊娠性牙龈瘤，提示妊娠性牙龈瘤可具有类似于恶性肿瘤的临床表现，警示我们在临床工作中对妊娠性牙龈瘤的早期干预和准确诊断的重要性。
病史及专科检查患者女性，24岁，妊娠35+1周，因“发现下颌牙龈包块1月”于年3月来我科就诊。患者两周前因“下颌牙龈包块长大2周”在当地妇幼保健院就诊，诊断为龈瘤，未处理。而后包块生长迅速，影响进食。患者否认系统疾病史、妊娠并发症及牙周病家族史。
专科检查：口腔卫生状况较差，32-43牙区可见一约2cm×2.5cm大小肿物，表面光滑，可见部分假膜，质软，边界不清，无明显蒂部；31-32牙松动Ⅲ度，33、41牙松动Ⅱ度（图1a）。
图1a:妊娠35周
一周后，患者复诊，自述肿块进一步长大，无法闭嘴，32-43牙区肿物增大至4.8cm×4cm，肿物表面可见血凝块，假膜覆盖；32牙已脱落，34、42牙松动Ⅰ度（图1b）。
图1b:妊娠36周
患者自行记录了自发病一个月以内包块的生长（图2），可见肿块是从龈乳头增生开始。患者在铅裙防护下接受了影像学检查（图3），根尖片显示在左下前牙区牙槽骨吸收广泛吸收至根尖处，受累的31、32牙已移位且悬浮于病变处。锥形束CT（CBCT）显示左下颌前牙区不规则的骨破坏，唇舌侧皮质骨板均缺损。病变区附近的邻牙也出现了牙周膜增宽的影像（图3）。
图2病人提供的照片（a:妊娠33周;b:妊娠34周;c:妊娠36周;d:妊娠37周）可见肿块是从龈乳头增生开始
图3影像学CBCT检查（妊娠36周）
诊断及治疗考虑瘤体生长速度及颌骨破坏程度，疑似恶性肿瘤，我们进行了包括影像，肿瘤，牙周，产科的多学科会诊，因患者临近分娩期，且产科报告胎儿体重偏低，瘤体自发出血，实施局麻下的活检困难，经多次会诊讨论后，拟订治疗方案为剖宫产后行全麻下行下颌肿物切除术，术中进行冰冻活检。
患者于37+1周接受了剖宫术，术后患者及胎儿生命体征平稳，分娩一周后，观察到肿物未见缩小反而继续增大至5cm×6cm，自发性出血加重。我们随即在全麻下实施了下颌肿物切除术，术中冰冻切片可见毛细血管增生，炎性细胞浸润，梭形细胞增殖性病变，粘膜糜烂，提示为血管性龈瘤，术中出血量约毫升，切除被破坏的牙槽骨，拔除受损患牙。术后病理和免疫组化科明确诊断为血管性龈瘤（图4）。
图4病理检查
感悟之所以写这个报告，一是因为这个病案的罕见性和诊断上的迷惑性，在国内未见相关文献报道，查阅国外文献，仅有一例来自印度的类似龈瘤的报道，但其颌骨破坏类似于压迫性的骨吸收。本病案患者病程短，发病速度快，下颌骨破坏严重，由于患者处于临产期，瘤体自发出血严重，当下无法进行局麻下的活检，未能在术前获得准确诊断。
其次，这个案例提醒我们在早期对妊娠期龈瘤进行干预的重要性。目前大众对于妊娠期牙周疾病未引起足够重视，妊娠期龈瘤在疾病早期往往未得到重视，错过了只需要通过牙周非手术治疗就能进行干预的最佳时期。而当瘤体体积增大到一定程度，轻则影响进食，说话，出血，重则引起贫血，造成母体和胎儿的营养不良，瘤体压迫颌骨造成牙齿的松动脱落以及颌骨的永久性破坏。后期治疗难度加大，通常只能通过手术治疗，且预后不良风险高。对于妊娠期牙周疾病的治疗时机并不局限于妊娠中期，根据中华口腔医学会牙周专委会年发表的特殊人群重度牙周炎治疗方法的专家共识中提到，对于妊娠期出现的牙周疾病在孕中期治疗相对安全，但其他时期不是牙周应急和基础治疗的绝对禁忌。
所以对于妊娠期龈瘤的患者无论出于妊娠哪个阶段，应该尽早接受牙周基础治疗，消除局部刺激因素，再根据患者全身情况考虑手术时机。
作者简介
叶畅畅，主治医生，博士，年毕业于日本东京医科齿科大学牙周病学专业，现就职于医院，长期从事孕期口腔疾病诊疗工作和牙周病与不良妊娠结局的相关研究工作。主持国家自然基金青年基金一项，成都市科技局基金一项。任中华口腔医学会牙周专委会青年委员。
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