大咖谈直肠癌的直肠全系膜切除技术关键技巧

本文来源：《岭南现代临床外科》

陈双，男，主任医师，教授，医院胃肠、疝与腹壁外科主任，华南疝外科治疗培训中心主任，博士生导师，留美博士后。有近30年的临床经验，在消化道肿瘤外科治疗方面造诣较深，尤其擅长胃癌、大肠癌、肛门和胰腺疾病、各种疝疾病的手术治疗及严重复杂的腹腔感染、肠外瘘等疑难疾病。长期致力于腹股沟疝病因及手术治疗的研究，在全国率先开展开放式完全腹膜外疝成形术（TEP），并多次在全国性大会上进行手术演示。该术式缩短了外科医生的学习曲线，节约了病人的成本，使得TEP手术可以在开放和腔镜条件下同时发展，相得益彰，得到了同行的一致认可。

直肠癌是目前临床上常见的消化道肿瘤之一，随着生活水平提高和饮食结构的改变，结、直肠癌发的病率近20年来逐步增加的趋势。与此同时，随着对直肠癌解剖和病理认识的深入、手术技巧和手术方法的改进、以及手术器械设备的发展，使直肠癌外科治疗有了更为丰富的内容，总体疗效也有所提高，特别是直肠癌的直肠全系膜切除技术出现和发展，对降低局部复发率，提高术后的生存率起到了重要的作用。今天，外科医生们的治疗目标不再是单一地追求“癌肿根除，挽救生命”，而是“根除癌肿，改善生活质量”的双重任务。过去的Mile’s手术(腹会阴联合切除术)则从“金标准术式”降为最后一种选择，取而代之的是用直肠全系膜切除技术（Totalmesorectalexcision，TME）下完成的低位前切除双吻合器吻合术、结肠拖出切除术、结肠贮袋肛管吻合术等。

TME技术起源于欧洲,出现在上个世纪的70年代或更早,但文献中记载是年由英国的外科医生Heald提出。Heald临床研究表明，使用TME技术，可使直肠癌的局部复发率从传统手术式(Mile’s)的12-20％降至4％。对此，当时的大多学者认为不可思议，甚至表示怀疑，有人认为这一结果可能是与其病人的选择有关。但是，随后愈来愈多的临床研究验证了TME的疗效，在目前使用这一技术，可降低直肠癌术后局部复发作用已成了不争的事实。以下是TME技术的一些基本概念和操作关键：

1.直肠系膜：以往认为直肠是没有系膜的，所谓的系膜是指由腹膜包裹的内含有供给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的的结构，这种结构只有在腹腔内小肠、乙状结肠等才有，像直肠中下段是没有系膜的。但事实上目前看来，这种观念有其局限性的。直肠系膜不像小肠系膜那样扁平，它是筒状或信封状的膜状结构，内有直肠和供给该段肠管的血管、淋巴管和神经行走其间，另外在直肠系膜的表面有一层致密的筋膜覆盖。在解剖上，与直肠相联的筋膜可分为两个部分，一是位于直肠系膜的后方、骶骨的前方表面，上方起自骶骨岬水平，向下至于第4骶水平，由两层致密的筋膜构成、一层覆盖于骶骨的表面，称为骶骨前筋膜，一层覆盖于直肠系膜表面（又称直肠固有筋膜），两层之间有疏松的结缔组织，是一潜在的间隙。所谓的直肠系膜就是由直肠固有筋膜所包裹的一类似于筒状结构。其间在直肠的血管、神经和淋巴组织。需要指出的是在直肠的前壁即直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间此层筋膜又称为Denonvillier’s筋膜，另外直肠侧韧带内有直肠中动脉行走其中，但现在发现，大约有50%的人是直肠中动脉缺如的，另50%仅有一侧有直肠中动脉。在下方骶前筋膜于第4骶骨水平向前方与直肠固有筋膜汇合形成骶骨直肠韧带。

2.TME技术关键：作者在国外学习和临床实践，对TME技术可用“直视、锐性、间隙、完整”8个字来形容，这里所谓的直视就是说手术要有良好的暴露，整个手术都是在直视下完成的，而不像传统的Mile‘s手术中，术者可凭手指的感觉进行暗箱操作。所谓的锐性是指整个手术都是用剪刀或电刀进行分离，而不是像传统的Mile’s手术那样采用手指的钝性分离的方法，在分离的过程中常导致直肠固有筋膜的撕裂，使位于系膜内的肿瘤细胞脱落，术后局部种植，这也是Miles术后局部复发率高的原因之一。所谓的间隙是指分离的平面在盆腔筋膜的脏层与壁层之间的间隙中进行。首先沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙，然后在直肠前壁的Denonvillier’s筋膜间隙中进行。再分离两侧面的侧韧带，并注意保护盆腔的自主神经。所谓的完整是强调将整个直肠系膜完整的切除，不论直肠肿瘤距肛缘远近，下端一定要到盆底，分离至肛提肌平面，不能遗留其系膜的脂肪组织。与传统的前切（Dixon）手术不同,Dixon手术强调的是切缘与肿瘤的距离，TME则强调保证直肠及其全部脂肪系膜组织被完整的切除，切除标本的盆脏层筋膜完整无损。

3.直肠癌的远切端长度：早在年Handley就报道直肠癌沿肠壁向远端的扩散可达5cm，从此，众多学者和各种书籍也称直肠癌远端切除需要达到5cm，但是近年来许多针对切除的手术标本进行的研究显示，直肠癌沿肠壁向远端的机会很少，不到10％的直肠癌在肠壁内向远侧的转移会超过lcm，而且这些向远侧转移的主要为局部晚期或分化很差的直肠癌。但具Heald研究，即使直肠壁内向远侧转移局限于0．5cm以内的患者，其远侧系膜内的微小转移仍然可以达到4cm以下的部位，此点说明直肠系膜全切除重要性。

4.TME术后的并发症：TME术后可能发生的并发症有吻合口漏，排便功能及性功能影响。吻合口漏是TME术后较严重的并发症。其原因可能与远端直肠系膜的完全切除所致肠壁缺血有关。临床研究显示，用TME对中低位直肠癌经腹前切除患者，1～6%，其中少部分为有明显的临床症状的吻合口漏，大多数为无临床症状的吻合口漏。因此，一般主张对所有TME患者进行预防性的暂时（6周左右）近端小肠造口。

TME术后的排便功能与剩余的直肠长度有关。吻合距肛门少于5cm病人，排便功能，尤其是术后几个月内，必定受到影响，大便次数会明显增多。对此，国外常将结肠折叠做一个5cm的J形贮袋，再与末端吻合，有报道显示结肠J型贮袋可以改善排便功能及减少吻合口瘘。

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