尊享e生版医疗保险

温馨提示：本页所载内容供您理解保险条款所用，具体保险责任、责任免除、合同解除及其他内容请以保险条款为准。

众安在线财险尊享e生版医疗保险

保险公司简介

众安在线财产保险股份有限公司（以下简称“众安”）是中国首家互联网保险公司，于年11月6日揭牌开业，年9月28日在香港联交所主板上市，股票代码为。

众安总部位于上海，不设任何分支机构，完全通过互联网展业。由“保险+科技”双引擎驱动，众安专注于应用新技术重塑保险价值链，围绕健康、消费金融、汽车、生活消费、航旅五大生态，以科技服务新生代，为其提供个性化、定制化、智能化的新保险。于年，众安服务逾4亿用户，其中，80、90后等新生代人群占比超过51%。

产品解读

投保条件

投保人年龄：18-60周岁

被保险人年龄：出生满30天至60周岁，可续保到周岁

承保职业：1-4类

投保地区：中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）

保障期限：1年

缴费年限：1年

限投份数：1份

保障权益

（1）一般医疗保险金（最高限额：万元）

因意外伤害或在等待期30天后罹患疾病，在二级或医院普通部发生需个人支付、必需且合理的医疗费用，包括:住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用以及住院前7日后30天的门急诊医疗费用；

保险人在扣除1万元年免赔额后按%的比例给付本项保险金，年累计给付以万元为限；

若以参加社会医疗保险身份投保，但未以社保医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例60%。

（2）种重大疾病医疗保险金（最高限额：万元）

等待期30天后因罹患本合同指定的种重大疾病在二级或医院普通部发生需个人支付、必需且合理的重大疾病医疗费用，费用包括：重大疾病住院医疗费用、重大疾病特殊门诊医疗费用、重大疾病门诊手术医疗费用、重大疾病住院前7日后30天的门急诊医疗费用；

保险人按%的比例给付本项保险金，重大疾病住院无免赔，年累计给付以万元为限；

若以参加社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为60%。

（3）质子重离子治疗（最高限额：万）（仅限14周岁及以上人士）

赔付比例：%；

免赔额：0元；

床位费：元/天；

医院初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受质子、重离子放射治疗所支付的质子重离子医疗费，保险人按%比例给付本项保险金，该责任保额万；

质子重离子医疗保险金、一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金累计给付上限为万。

（4）法律费用（最高限额：0元）

本责任赔偿因医疗事故纠纷引起的一审民事诉讼产生的法律费用，保险人委派法律服务机构的专业律师为您提供服务，保险人支付必要、合理的律师费用，最高不超过0元，本责任无等待期，无免赔额。

（5）医疗垫付服务

在保险责任范围内，扣除社保后自付的住院医疗费用预计超过免赔额1万元（癌症住院无免赔），即满足垫付条件。

如需住院垫付，可在入院后拨打保险公司电话进行申请，线上提交材料后，最快1个工作日审核通过，审核通过后保险公司先行垫付。

垫付服务覆盖全国83个城市医院，医院持续扩展中。

（6）绿色通道服务

覆盖全国31个省份，多个城市，医院、医院；

包含重疾咨询服务、远程问诊、专家门诊（1次）、住院安排（1次）、手术安排（1次）、入院陪诊及住院探视、医后随访、专家复诊、中医理疗、营养方案。

（7）居家护理服务

发生住院手术的客户（无论是否发生了理赔）可申请该服务。

一般住院手术：在基础护理项目中选择2次/保单，在出院后15天内预约使用；

重大疾病住院手术：在所有护理项目中选择6次/保单，在保单有效期内使用。

（8）肿瘤特药服务

专家陪诊：自收齐完整病历资料并确认符合申请条件后的5个工作日内，医院的专家门诊或专家特需门诊服务，并指派专人负责全程一对一陪同就诊，协调就医事项，以帮助客户获得正确诊断，制定更合适更有效的治疗方案；

用药前检测：在完成专家陪诊服务后，医生根据病情开具用药前检测服务，自收到样本后的8个工作日内出具检测报告，为后续肿瘤的精准治疗方案提供依据；

用药服务：若医生开医院内进行购买，则可申请在众安指定的药店购买该药物，按照相应保险条款在店内进行理赔实时结算。

（9）指定疾病特需医疗（最高限额：万元）

被保险人在等待期后初次罹患恶性肿瘤或良性脑肿瘤，医院特需部、国际部、VIP部（不包括观察室、联合病房和康复病房）接受治疗的，本产品承担必需且合理的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用和住院前7天及出院后30天内的门急诊医疗费用。

（10）恶性肿瘤赴日医疗（最高限额：万元）

免赔额：0元；

赔付比例70%；

赴日医疗保险金不在万限额内，为额外的补充医疗万。

在保险期间内，被保险人在等待期后，医院的专科医生确诊初次罹患恶性肿瘤，向保险人提出恶性肿瘤赴日本治疗书面申请，并经保险人授权的第三方服务提供商（以下简称“授权服务提供商”）安排提供的第二诊疗意见服务确定，医院进行治疗的，则对于授权服务提供商在保险人授权范围内安排被保险人在日本接受恶性肿瘤治疗期间所发生的必需且合理的医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例向被保险人给付恶性肿瘤赴日医疗保险金。

费率表

典型案例

王女士41周岁广东佛山

投保：

年11月王女士为自己和丈夫购买了一份尊享e生版，保额为万元。

出险：

年4月王女士被查出肺癌，进行10天的住院及手术。王女士共花费医疗费.6元，其中社保统筹报销.23元，自费.37元。

报案：

年5月9日王女士进行了报案，并于年5月10日提交了完整的理赔申请材料，经过保险公司审核，确认属于保险责任范围，理赔成立。

理赔：

年5月13日保险公司在3个工作日内完成了结案赔付；

由于重大疾病不需要扣除1万元免赔额，王女士自费的.37元，由众安%正常赔付，众安保险报销.37元。

投保须知

1、本产品名称为尊享e生版，由众安在线财产保险股份有限公司承保，众安保险总部设立于上海，在全国不设分支机构，通过互联网在中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）开展与互联网交易直接相关的保险业务；

2、投保人：18周岁以上有完全民事行为能力人，并与被保险人存在可保利益；仅限在中国大陆地区有固定居所的人士投保；

3、被保险人年龄：首次投保时年龄为出生满30天至60周岁，续保年龄最高可至周岁。其中，质子重离子医疗责任仅适用于14周岁及以上的被保险人，恶性肿瘤赴日医疗责任仅可续保至周岁；

4、被保险人职业类别：被保险人不属于《众安特殊职业类别表1（5-7类人员表）》中的职业类别；

5、本产品保险期间：1年。

6、本产品保险责任：

1)一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任：指被保险人因意外或等待期后因疾病，在医院普通部接受治疗的，本产品承担必需且合理的住院医疗费用、住院前7天及出院后30天内的门急诊医疗费用（与该次住院原因相同）、特殊门诊医疗费用和门诊手术费用。

2)质子重离子医疗责任（可选）：指被保险人在等待期后确诊初次罹患恶性肿瘤，在医院接受质子重离子放射治疗的，本产品承担相关的医疗费用。被保险人医院接受的化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费不在保障范围内。

3)指定疾病及手术特需医疗责任（可选）：指被保险人在等待期后初次罹患恶性肿瘤或良性脑肿瘤、或接受指定移植手术或重大手术，在医院特需部、国际部、VIP部（不包括观察室、联合病房和康复病房）接受治疗的，本产品承担必需且合理的住院医疗费用、住院前7天及出院后30天内的门急诊医疗费用（与该次住院原因相同）、门诊手术费用和特殊门诊医疗费用。

4)恶性肿瘤赴日医疗责任（可选）：指被保险人医院确诊初次罹患恶性肿瘤的，经保险人授权第三方服务提供商安排提供的第二诊疗意见服务确定，医院接受治疗的、必需且合理的医疗费用，保险人按70%的比例给付保险金。赴日本治疗的累计次数限10次。

5)法律责任：承保保险条款第五条第（一）项且仅适用于医疗事故案件，赔偿的法律费用仅限于律师费用；保险事故发生后，被保险人需由众安保险指定法律服务机构代为挑选并指定专业律师代理案件。保险人对属于保险责任范围内实际发生的律师费用进行赔偿。

7、保险金额：

1）国内医疗总保额：万；其中一般医疗责任保额万；重大疾病医疗责任保额万；质子重离子医疗责任保额万。

2）恶性肿瘤赴日医疗责任保额万。

3）医疗险分项限额：质子重离子医疗责任和指定疾病及手术特需医疗责任的床位费限元/天。

4）法律费用责任保额0元。

8、免赔额：

1)本合同的年免赔额为1万元。如被保险人罹患本合同约医院接受治疗的，则自确诊之日起，该被保险人保单的免赔额为0。

2)家庭共享免赔（适用于家庭版计划）：家庭共享免赔，本保单同一订单下的所有被保险人共享1万元年免赔额。如某一被保险人等待期后罹患本合同约医院接受治疗的，则自确诊之日起，该被保险人保单的免赔额为0。订单下剩余被保险人共享1万元年免赔额。

3)在其他商业保险已报销部分可用于抵扣免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能用于抵扣免赔额。

4)法律保险免赔额为0。

5)本合同约定的重大疾病中下述疾病发生理赔，如被保险人在该疾病确诊的天内申请理赔，则理赔金需先扣除1万元免赔额，待该疾病确诊满天后符合本保险产品重大疾病定义的，被保险人再另行申请1万元免赔额理赔金：脑中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、瘫痪、严重脑损伤、严重多发性硬化症、原发性系统性淀粉样变性、严重慢性复发性胰腺炎、特发性慢性肾上腺皮质功能不全、严重心肌炎、原发性骨髓纤维化（PMF）、严重缩窄性心包炎、严重肺结节病、脊髓内肿瘤、脊髓空洞症、脊髓血管病后遗症、横贯性脊髓炎后遗症、神经白塞病、因疾病或外伤导致智力缺陷。下述疾病发生理赔，如被保险人在该疾病确诊的12个月内申请理赔，则理赔金需先扣除1万元免赔额，待该疾病确诊满12个月后符合本保险产品重大疾病定义的，被保险人再另行申请1万元免赔额理赔金：语言能力丧失。

9、赔付比例：

1）一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任：赔付比例%，但以有社保或公费医疗身份参保，但未以社保或公费医疗身份就诊并结算的，按照应赔付金额的60%进行赔付。

2）质子重离子医疗责任和指定疾病及手术特需医疗责任：无论是否以社保或公费医疗身份就诊，赔付比例均为%。

3）恶性肿瘤赴日医疗责任：被医院接受治疗的，无论有无社保，赔付比例均为70%。

10、等待期：本保单的等待期为30天，意外医疗、法律费用保险及续保无等待期；

11、医院：

1）限医院普通部;

2）如购买指定疾病及手术特需医疗责任的：该项责任医院可额外扩展至医院特需部、国际部、VIP部（不包括观察室、联合病房和康复病房）;

3）如购买质子重离子医疗责任的，该项责任医院限医院；

4）如购买了恶性肿瘤赴日医疗责任的，该项责任医院医院。

12、社会医疗保险：简称“社保”，是指包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目；

13、法律保险相关释义如下：

1)医疗事故：依据《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故日期需发生在保单有效期内。

2)诉讼：指发生在中华人民共和国境内（不包含香港、澳门及台湾地区）且适用中华人民共和国法律（不包含香港、澳门及台湾地区法律），中华人民共和国境内人民法院具有管辖权且予以受理的案件。

3)法律费用补偿保险报告期为90天，自保险期间结束后的次日起计算，被保险人未在报告期内向保险人提出索赔申请的，则保险人不再接受被保险人的索赔申请，且不承担保险责任。

14、本产品包含医疗垫付服务、重疾绿色通道服务、肿瘤特药服务和术后家庭护理服务。以上服务均限被保险人本人且应在保险期限内使用，逾期失效。-；

15、每一被保险人同一保险期间内限投保一份，多投保无效；

16、本产品保单生效日期为投保成功的次日零时；

17、请确认您已认真阅读《众安在线财产保险股份有限公司个人住院综合医疗保险(版)》众安字32号、《众安在线财产保险股份有限公司个人恶性肿瘤赴日治疗医疗保险》众安字76号、《众安在线财产保险股份有限公司附加免赔额豁免保险(版)》众安字40号、《众安在线财产保险股份有限公司法律费用补偿保险条款》(众安备-其他主29号)，您了解、同意并确认上述条款内容，特别是保险责任及责任免除的部分。作为投保人，您确认对于被保险人具有保险利益。购买本产品即表示投保人同意接受本产品条款及投保须知的全部内容；

18、投保前，须阅读并了解本保险各分计划对应的适用保险条款，请务必阅读其中的责任免除部分。以下为部分免责条款。

因下列情形之一，导致被保险人支出费用或住院的，保险人不承担保险责任：

医疗保险类：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被政府依法拘禁或入狱期间；被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具、违章驾驶；

（二）被保险人在初次投保或非续保前所患既往症，及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）；等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）或其他医疗导致的伤害；

（三）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；因职业病、医疗事故导致的医疗费用；被保险人在不医院就诊发生的医疗费用；

（四）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症；牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（五）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；

（六）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（七）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染。

法律保险类：

1)被保险人的故意行为；

2)引起诉讼、仲裁或纠纷的事件发生在保险合同约定的保险期间以外（若保险合同约定追溯期的，则上述事件发生在约定的追溯日之前）；

3)被保险人提出的任何形式的反诉或复议所发生的费用；

4)投保人在投保了本条款第五条第（五）项的情况下，被保险人以二审原告身份提起上诉的，但不具有合理的上诉理由及依据；

5)保险事故是因战争、暴乱、恐怖活动等事件引起的；

6)因行政或司法行为导致的人身伤害和/或财产受损；

7)被保险人可从其他方获得补偿的费用或支出；

8)被保险人未选任本保险合同指定的法律服务机构指定的律师，或选任其他律师未经保险人事先同意的；

9)其他不属于本保险合同保险责任范围内的任何费用。

19、保单查询：本合同采用电子保单形式承保并提供电子发票，您可以通过下列方式查询保单。如您需要纸质保单请拨打众安客服电话-，保险公司提供顺丰快递到付服务。登录众安

转载请注明：http://www.hbshuangle.com/zlgc/5243.html