AJNR颈动脉粥样硬化接近闭塞伴远端动脉

根据颈动脉粥样硬化接近闭塞病变远端动脉是否发生塌陷分为两组。通过对比相关数据发现，与非塌陷组相比，塌陷组发生术后高灌注综合征风险明显增加，但二者中风、死亡及心肌梗死风险无明显差异。

——摘自文章章节

背景和目的

已经充分证明，中风风险随着颈动脉狭窄程度的增加而增加。但颈动脉接近闭塞对卒中发生的风险尚不明确。NASCET和ECST的分析报告指出，与非接近闭塞的严重颈动脉狭窄相比，接近闭塞组接受药物治疗可降低中风风险。相反，一些作者提出，有症状的接近闭塞的患者在接受药物治疗时有较高的中风风险。根据最新的研究显示，与CEA和CAS相比，接近闭塞的颈动脉狭窄患者药物治疗后30天中风和死亡率更高，CEA的1年无卒中或无死亡生存率为96.1％，CAS为94.4％，而药物治疗为81.2％。因此，上述结果支持接近闭塞的颈动脉狭窄患者接受血运重建治疗。

人们常认为颈动脉远端动脉塌陷是CAS的主要危险。与没有远端动脉塌陷的接近闭塞的病变相比，有塌陷的病史是否与更高的手术失败率或并发症发生率相关仍有待研究。该研究的目的是比较两组病变CAS的技术成功率和围手术期（30天）并发症发生率，试图确定该亚分组在CAS治疗中是否具有临床意义。

研究方法

回顾性分析自年1月至年1月所有接受CAS治疗的颅外颈动脉狭窄患者。根据DSA确定接近闭塞的患者。分析入组患者的特征，包括远端动脉塌陷与否、动脉直径、技术成功率和围手术期（30天）并发症。

研究结果

共纳入58例患者（59处病变），其中11例病变伴发远端动脉塌陷。有症状者41例（70.7％）。技术成功率为98.3％（58/59）。在1例接近闭塞伴远端动脉塌陷病变中，未能通过狭窄。与没有塌陷的病变（占48例的4.2％）相比，伴有塌陷的病变（占10例CAS病变中的30％）术后高灌注综合征的发生率明显增加（P=.）。在整个队列中，永久后遗症发病率和死亡率为3.4％（永久后遗症发病率1.7％和死亡率1.7％）。对于无症状和有症状的接近闭塞组，发生率分别为0％和4.9％。在塌陷组与非塌陷组之间中风、死亡和心肌梗塞的综合风险相似（P=.）。术前有症状和无症状的患者的高灌注综合征（9.8％vs5.9％）（有或无永久性后遗症）发生率相似（P=1）。伴远端动脉塌陷的病变放置颈动脉支架后，颈内动脉直径持续增加，与高灌注综合征的发展无关。

表1.颈动脉接近闭塞的血管造影结果

表2.入组患者临床资料特征。

图1.A和B为伴有塌陷的接近闭塞的病变。颈动脉造影分别为侧位和正位。粗的黑色粗箭头表示接近闭塞远端血流纤细，接近消失。黑色细箭头表示咽升动脉。咽升动脉不应与近端闭塞合并塌陷的动脉相混淆，尤其是在完全ICA闭塞的情况下。C为接近闭塞而无塌陷的病变。同侧颈动脉造影时，与同侧颈外动脉相比，ICA远端动脉直径减小（白色箭头）。

图2.A和B分别是接近闭塞伴塌陷的患者的术前颈部和颅内血管造影照片（A中的箭头）。C和D为术后颈部和颅内血管造影，分别显示ICA直径的改善和颅内血流的恢复。

图3.接近闭塞且无塌陷的患者的术前和术后颈部同侧血管造影。

图4.颈动脉支架置入之前（A）和之后（B）的右颈血管造影。C同一患者的术后颅CT图像显示与放置颈动脉支架后的高灌注综合征相关的右侧出血。

研究结论

在该队列研究中，有无远端动脉塌陷对于围手术期总体并发症发生率的影响无显著性差异。但术后高灌注综合征发生率，塌陷组较非塌陷组明显升高，除了与管腔直径有关外（该研究病例数较少，可能存在相关性，而未能体现出来），可能与大脑自主调节能力及血脑屏障受损有关。对于CAS而言，是否进行亚组分型，仍需大规模临床注册研究予以证实。

一点评述

对于颈动脉接近闭塞伴远端动脉塌陷病变的治疗，临床医师仍持有不同意见。该研究通过回顾性分析小数据队列研究，初步证实有无远端动脉塌陷对于围手术期综合并发症发生率并无明显影响，但对于术后高灌注综合征有一定影响。这也提示临床医师，术前应做好预防措施，术中严格按照操作规范进行，尽可能降低该并发症发生率。当然，该研究入组病例数较少，仍需大样本数据进行讨论分析。本文由高翔医师审校及组稿袁涛医师编译

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