保肛切除并非一劳永逸,术后综合征同样值得
来源：主刀论坛
保肛切除并非一劳永逸，术后综合征同样值得
随着外科技术的提高和医疗器械的改进，越来越多的低位直肠癌患者在得到肿瘤根治性切除的同时得以保留肛门，避免了永久性造瘘。
然而，很大比例的低位保肛患者，术后会出现一系列的肛门和肠道功能障碍，我们称之为直肠前切除综合征（ARS）。
关于直肠前切除综合征由于直肠前切除术后出现的症状从排便次数增多到大便失禁和排便障碍等，症状范围大给定义和分类带来了困难，所以目前国内外都没有建立一个统一和客观的标准来确定ARS的发病率和严重性。
总的来说，ARS就是在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、肛门内括约肌功能障碍、肛管排便感觉功能减退、直肠肛门抑制反射等神经通路的损伤、直肠管壁僵硬和容积减少等因素，引起的以排便紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。
此外，过去ARS被认为是暂时性的，大部分患者的症状能够在术后12个月内缓解。但之后的研究发现，有相当一部分患者在术后15年仍存在排便困难等症状。
所以，尽管随着时间的推移，ARS的症状可能有所减轻，但总的来说ARS是一个永久性结果而不是短暂的术后应激性改变。
如何诊断？根据不同的表现，ARS可以分为两种类型：
急迫失禁型：主要表现为排便次数增多，严重者能超过10次/天，控制排便、排气的能力下降，甚至完全失禁，并伴有排便急迫感；
排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排便极度费力，排空不全，如厕时间长而排出粪便少，有时候需要数日积累粪便形成足够的压力才能使之排出。
根据文献报道，这两种类型的发生率分别为0~71%和12%~74%，两种类型之间互有重叠。
除了根据患者的临床症状或表现做出判断外，使用专门的量表或者评估工具，可以更好地诊断ARS。
目前最常用的评估肛门功能的量表多为各种失禁量表，比如Wexner便秘与失禁评分等总分评价量表，Parks、Womack等等级评价量表，以及主观性比较强的大便失禁生活质量问卷调查（FIQL）。
不过，大便失禁只是ARS的一个方面，单纯使用失禁量表来评价ARS很难准确地评估病情。
这时候我们就可以用到LARS量表，它需要患者回答5个关于排便习惯的问题，根据得分将ARS患者分为无症状、轻症和重症3个等级，更容易操作，其可靠性和实用性在大型的国际研究中已经得到了验证。
另一种常用的是MSKCC肠道功能量表，其中的评价指标更加精细全面而严谨，但由于操作比较繁复所以应用不如LARS量表广泛。
如何治疗？迄今为止，由于ARS的发生机制仍然未完全清楚，所以对其防治缺乏共识或指南。临床上通常以综合的保守治疗为主，必要时才考虑外科手术的可能。
■一般治疗
对于术后短暂的肠道功能性紊乱，可以给予相应的对症治疗，比如应用抵制肠道蠕动的药物（洛哌丁胺）和解痉药（山莨菪碱）等。
加之饮食调节，鼓励患者多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分，采取正确的排便姿势，随着时间推移，大多数症状将会逐步消失。
但对于直肠解剖结构永久改变所引起的障碍，则需要进一步特殊的防治方法。
■肛门灌洗和顺行性灌肠
这是近些年来提出的治疗慢性便秘或排便失禁的一种方法。
有文献报道，这种方法能使ARS患者排便失禁和排空障碍等症状得到改善，但仍需要前瞻性多中心的研究进一步验证，并制定相关的标准使之更加规范而安全。
■骶神经刺激和经皮胫骨神经刺激疗法
骶神经刺激疗法（SNS）用于治疗排便失禁已经有15年的历史了，有大量证据能证明SNS治疗排便功能障碍的有效性。
它的机制可能是骶神经的刺激增加了结肠逆行性运动的同时减弱了结肠的顺行性运动，骶神经的刺激通过肛管括约肌收缩来增加肠管静息压，使残余控便能力增强，从而改变排便失禁的症状。
而经皮胫骨神经刺激疗法（PTNS）是一种侵入性神经调节技术，机制与SNS一样，经由胫骨后神经逆向刺激盆腔神经，最初也是用来改善排尿失禁，其用于治疗ARS也得到了临床验证。
■骨盆底康复训练
骨盆底康复训练（PFR），包括盆底肌肉训练（PFMT）、直肠球囊训练（RBT）和生物反馈训练（BF），其对ARS患者的治疗已经被证实是安全有效的。
PFMT是通过盆底肌群的收缩锻炼，改善粪便露出等肠功能障碍，从而提高患者控便能力。
RBT则是通过直肠球囊扩张程度的渐进性改变，改善直肠的敏感性。
而BF是一种使用电子设备，以视觉和听觉信号的形式，让患者通过屏幕感知或理解，从而使大脑和盆底肌群之间建立联系，重建或修复已经受损的神经反馈通路，提高大脑对盆底肌群协调收缩和放松的能力。
目前，国内的结直肠外科医师通常会建议患者术后尽早开始盆底肌功能锻炼和缩肛运动，但BF在国内的应用还没有广泛开展，或许未来有一天将会全面推广。
总之，PFR的使用对于改善直肠癌术后的肠道功能的结果是客观的，但如何制定个体化的方案和训练时间还需要继续探索。
参考文献：[1]李兴旺,胡军红等.直肠癌术后前切除综合征的研究进展[J].中华结直肠疾病电子杂志,,8(2):-.[2]顾晋,潘宏达.直肠前切除综合征的防范与处理[J].中华胃肠外科杂志,,19(4):-.[3]刘晓波,童卫东.直肠前切除综合征的研究进展[J].中华结直肠疾病电子杂志,,4(2):46-49.-END-
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