脑卒中的防治二

各位朋友，大家晚上好！（注：.3.2晚）欢迎大家听我的健康讲座。今晚我们继续讨论脑卒中的防治，上一讲我主要讲了脑卒中的诊治。通过前面的讲座，我们对脑卒中的概念有了认识，如果能完整听完讲座的朋友，一定能记住FAST原则，同时一定很清楚，时间就是大脑！只要我们形成了这个观点，我们随时随地都有可能帮助到我们身边的朋友。今天我们继续讨论脑卒中的防治第二部分即脑卒中的预防。

在脑卒中预防中，对还没有发生脑卒中的一级预防我们很多人包括医生在内都不够重视，而对已经发生脑卒中后的二级预防我们医生都很重视，但患者还是不够重视。我在前面说过脑卒中有五大危害，其中一条就是再发率高。如果我们连二级预防都不重视，那危险随时会席卷而来。我本人对一级预防和二级预防都非常重视，所以，我先讲讲一级预防。

什么叫脑卒中的一级预防呢，或者说一级预防是什么含意？一级预防是指发病前的预防，降低无症状人群的卒中风险。简单地说一级预防就是达标治疗。上一讲我们提到引起脑卒中有二大类因素，一类是不可干预的因素即年龄，遗传，姓别，种族等，是与生俱来的，不可干预的。第二类是可以干预的危险因素。如高血压，血脂异常，糖尿病等。这张图列出了潜在的可干预的危险因素。

三高即高血压，高血糖，高血脂，不学医的朋友都知道其危害，但还是有很多朋友明知有危险，就是不在乎，就好像明知山有虎偏向虎山行，有大无畏精神。但是等到真的发生心脑血管事件的那一天，哭天喊地也都没有用，就算及时有效治疗，也很难恢复到发病前状态。除此之外，高半胱氨酸血症也是独立的危险因素。特别是高血压患者，只要血中同型半胱氨酸超过10，就是H型高血压，此时不仅要使血压控制到正常范围，还要把同型半胱氨酸水平降至正常，可用叶酸或甲钴胺治疗。对于血小板聚集性增高患者，在一级预防中应该增加抗血小板聚集治疗，如使用阿斯皮林或氯比格雷。肥胖也是危险因素，古人有句话，拿钱难买老来瘦，应该就是这个道理。季节与气候变化也是要特别引起注意的一个方面。我们都知道季节变化时，脑卒中发病普遍增加。特别是有高危因素的人群。我身边有一位老人，今年已经85岁，据我所知，他老人家50岁左右就有三高存在，一直服用药物治疗。他在每年秋冬交替季节，都为自己开一个疗程的中药进行调理。现今身体健壮，耳聪目明，记忆力非常好。一些医院去打针通血管，这个方法是不可取的。此外，一些朋友缺乏合理运动，盐摄入量高，口服避孕药，滥用药物等，也是危险因素，应该避免。还有一些朋友膳食不合理，喜欢偏食。在这里我要特别提醒朋友，我们的合理饮食应该做到另一种三高，即高蛋白饮食，高不饱和脂肪酸饮食，高维生素饮食。

我们先讨论一下高血压。在所有脑卒中危险因素中，高血压是最危险的因素。据资料显示，美国等西方国家之所以脑卒中出现了下降趋势就是因为血压得到了有效控制。而我国脑卒中还处在上升态势中。有高血压的患者注意了，不要以为血压高，没有症状就没事，往往就在你不经意的时候就出现了脑血管意外。我的不少朋友就是因为不注意控制好血压，在50岁左右就发生了脑血管意外。所以控制好血压是预防脑卒中的关键。我们建议≥35岁正常者每年测量血压1次。高血压患者应经常测量血压（至少每2～3个月测量1次），以调整服药剂量。一般正常成人血压应低于/90mmHg。伴有糖尿病患者应低于/85mmHg。伴有肾脏疾病患者应低于/75mmHg。采取降压措施时要注意降压不要过急过快。

我们再讨论一下血脂异常对脑卒中的影响。我们在正常情况下，血管被完整的血管内皮所覆盖，但在一些不良因素（如高血压、糖尿病、吸烟等）作用下血管内皮受到损害，这时LDL-C趁虚而入，穿过内皮进入血管壁内，并在血管壁内持续蓄积，形成动脉粥样硬化斑块，这一过程可以长达数十年，也就是说我们从三十几岁就有可能开始出现这种变化。累积到一定程度时，斑块破裂、血栓形成，最终导致血管阻塞，发生脑卒中。所以我们要知道，脑卒中并非是在正常情况下发生的，而是在机体已经出现严重病损的情况下，各种辅助因缘聚合到一起而出现脑卒中的症状。因此，我们一级预防就是在没有出现脑卒中症状之前采取干预措施防止脑卒中发生。那么，正常人血脂的标准怎样确定呢？

根据年中国血脂管理指南，我们把是否存在动脉粥样硬化性心血管疾病划分成低危，中危，高危和极高危人群。至于划分标准就不在此讨论。对于低危或中危人群，其低密度脂蛋白应降至3.4mmol/L(mg/dl)以下；对于高危人群则要控制在2.6mmol/L（mg/dl)以下；对于极高危人群则要控制在1.8mmol/L(70mg/dl)以下。根据我个人的体会，如果正常人群没有高血压病和糖尿病等因素，颈动脉彩超也没有斑块形成，此时如果单纯低密度脂蛋白偏高，我会建议控制饮食和加强运动，暂时不用他汀类药物治疗，但每年要做一次健康体检。如果已经有高血压或糖尿病，但颈动脉彩超还没有斑块形成，此时我会建议将低密度脂蛋白控制在2.6以下水平，而且也要定期复查血脂和颈动脉彩超。如果患有高血压伴血同型半胱氨酸增高或糖尿病或其它不良嗜好，加上颈动脉彩超出现斑块形成。此时不论低密度脂蛋白是高还是低，都要强化降脂治疗即在原有水平将血脂降低至50%水平。医院发现很多脑卒中患者进行颈动脉彩超均发现有颈动脉斑块形成，这些患者如果在发生脑卒中之前注意采取一级预防就有可能避免脑卒中的发生。这也是我强调一级预防的重要性。

糖尿病也是脑卒中的重要危险因素。我的很多朋友，血糖长期超过10，也不在乎。这是对自己身体很不负责任的表现。糖尿病患者血糖增高会使血粘度和凝固性增高。容易导致血栓形成，从而出现脑血栓。糖尿病还可造成全身脏器小血管病变。特别是心脑血管小血管病变。我身边就有不少朋友因糖尿病发生点状心梗和腔隙性脑梗塞。所以，我们要高度重视糖尿病的防治。正常人也应该定期测量血糖，空腹血糖要控制在＜7mmol/L（mg/dl）。有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。患有糖尿病患者可以先通过控制饮食，加强锻炼,2～3个月血糖控制仍不佳者，应使用药物治疗。在这里我特别强调，如果患有糖尿病，更要积极控制血压、体重和降低血脂治疗。要看内分泌科专家，在专家的指导下进行合理的糖尿病治疗。

心脏病也是脑卒中的危险因素。正常情况心脏收缩和舒张协调一致。但心房颤动时，心房收缩功能大幅下降，此时心房中血液瘀滞，形成血栓。一旦栓子脱落就可随血液进入脑部血管，堵塞在脑血管狭窄处中断供血，造成中风。故（≥40岁）的成年人应定期检查，早期发现心脏病。确诊为非瓣膜性房颤的患者，并有条件能够监控凝血指标的患者，在监测的情况下使用华法令抗凝治疗或口服阿司匹林抗血小板药物。冠心病高危患者应该服用小剂量阿司匹林50～mg/d，或其他抗血小板聚集药物。在此也特别提醒，患有心脏病的患者应在心血管专家的指导下早期进行合理治疗。

吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素；吸烟可以使血管痉挛，心跳加快，还可以加速动脉动粥样硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等；使血液凝固性血粘度增高，导致血液流动缓慢，为脑卒中的发生创造条件。被动吸烟者同样有害。因此推荐戒烟。

对不喝酒者不提倡用喝酒来预防心脑血管病。喝酒者应当适度，不可酗酒。男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜ml（一瓶），葡萄酒＜ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。

肥胖也是脑卒中危险因素之一。糖尿病、高血压和血脂异常在肥胖中还有聚集现象，并协同作用增加中风的发病危险。临床观察，肥胖人比一般正常人发生中风的机会高40%。故应劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加有氧运动等措施减轻体重，降低脑卒中发病的危险。提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的体重指数应控制在28或腰围/臀围之比1，体重波动范围在10％以内。

有脑卒家族史的正常人，要彻底告别不良生活方式。合理饮食健康运动再加上心态平稳能让遗传比例降低。此类人群从30岁时就要重视体检。如果出现三高就要及时采取措施进行治疗。

最后，我们再看一下脑卒中的其它危险因素。如缺乏体育运动，口服避孕药，营养素摄入不合理等。我们推荐进行规律的体育运动。成年人每周应当有3～4次适度的有氧运动，每次活动不少于30分钟。＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。推荐三高三低饮食。三高即高蛋白，高不饱和脂肪酸，高维生素饮食，如富含维生素的水果和蔬菜。三低即低盐、低饱和脂肪酸饮食加上每餐不超过8份饱。饮食种类应多样化及富含纤维素的食物。

以上我们讨论了一级预防所要注意的各种事项。重视一级预防可以让我们避免心脑血管事件的发生，无论对社会、家庭还是患者本人都会带来积极的收益。因为一旦发生心脑血管事件，想要回到发病前状态是很难很难的。下面我们再讨论一下二级预防。

所谓二级预防，就是已经发生过心脑血管事件如脑卒中，经过急性期治疗后为了预防或降低再发，减轻残疾程度而采取的必要措施。目前从医生层面讲都非常重视二级预防，但患者往往不够重视。不少患者经过急性期治疗出院后，将出院带药吃完就以为不需要再吃药了或者吃过一段时间药以为病情稳定，就自行停药。或者认为长期吃药有副作用自行停药。结果不到半年或一年就出现了脑卒中再发。所以，重视二级预防是非常重要的。

根据统计资料，到门诊看病的卒中患者中，约40%发生过“二次以上再发”。一半以上（54%）的卒中患者在5年内将出现再发。而有过再发经历的患者，后续再发的频率更加严重。所以脑卒中患者必须重视二级预防，防止再发！

在一级预防中对危险因素专门详细地讨论过，在二级预防中还是要继续控制这些危险因素。在这里不再重复。对于非心源性栓塞性卒中患者建议长期进行他汀类药物治疗。对于睡眠呼吸异常，如阻塞性睡眠呼吸暂停（夜间鼾声明显）患者（注：关于这方面的知识，本







































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