指南快递不可切除的结直肠癌肝转移的综合治
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1、《指南快递︱结直肠癌肝转移的几个基本概念》
2、《指南快递︱结直肠癌肝转移的预防》
3、《指南快递︱多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用》
4、《指南快递︱可切除结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗》
对于无法切除的结直肠癌肝转移的综合治疗包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等，治疗方案的选择应基于对患者治疗前的精确评估。
部分初诊无法切除的肝转移灶，经过系统的综合治疗后可转为适宜手术切除，其术后5年生存率与初始肝转移灶手术切除的患者相似。此类患者应当采取较为积极的诱导方案，应用有效的强烈化疗，并考虑联合肝动脉灌注化疗及分子靶向药物治疗。
对于肝转移灶始终无法根治性切除的患者，综合治疗也可明显延长中位生存期，控制疾病快速进展，明显改善生存质量。因此，积极的综合治疗对于适合强烈治疗的不可切除结直肠癌肝转移患者同样意义重大。
结肠癌肝转移示意图
（一）治疗策略1、结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移
（1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗）。可联合应用分子靶向治疗（1a类证据，A级推荐）。治疗后每6~8周进行肝脏超声检查、增强CT或／和MRI，予以评估。如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗；如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗。
（2）结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），时间为2~3个月，并可联用分子靶向治疗（1a类证据，A级推荐）。如果转移灶转化成可切除时，即手术治疗（一期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶）；如果肝转移灶仍不能切除，则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。
也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗，具体方案同上（4类证据，C级推荐）。但是，对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时合并始终无法切除的肝转移灶的患者是否必须切除原发灶目前仍有争议。
2、结直肠癌术后发生的无法手术切除的肝转移
（1）采用5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗。并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗（1a类证据，A级推荐）。
（2）在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的患者，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化疗方案，并可加用分子靶向药物治疗，或联用肝动脉灌注化疗（3a类证据，B级推荐）。
治疗后每6~8周检查肝脏超声、CT或（和）MRI，予以评估。化疗有效，肝转移灶转为可切除的患者，即应接受肝转移灶切除手术，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能切除，则应继续进行综合治疗。核磁共振影像资料
（二）治疗方法1、全身化疗和肝动脉灌注化疗
化疗开始前应充分评估患者的身体状况和肿瘤分期，事先规划好患者的后续治疗和预计有严重化疗不良反应时剂量和方案的调整。开始治疗时必须考虑患者的分类（点击链接《多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用》）、化疗的安全性以及将来手术治疗的可能性。
（1）初始化疗
①对于肝转移灶有潜在R0切除可能的患者进行的转化治疗至关重要。转移灶出现的早期退缩（earlytumorshrinkage，ETS）更是预后的重要指标之一。
5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案具有较高的转化切除率（1b类证据，A级推荐）。应该作为首选。如果化疗联合分子靶向药物可以进一步提高转化率（1a类证据，A级推荐）。现有的研究数据显示，RAS野生型患者化疗联合西妥昔单抗治疗，能明显提高肝转移的切除率。因此，对于RAS野生型患者应首先考虑化疗联合西妥昔单抗（1b类证据，A级推荐）。而RAS突变型患者应考虑化疗联合贝伐珠单抗。
FOLFOXIRI也有较高的切除转化率。但毒性也大，可以作为5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康化疗联合分子靶向药物治疗的替代方案，尤其在分子靶向药物无法使用且患者体质较好的情况下应该作为首选（2a类证据，B级推荐）。目前，该方案联合贝伐珠单抗的研究有了较好的临床数据，但仍需进一步深入探讨，可在严格选择的患者中谨慎地应用（2b类证据，B级推荐）。
②对于肝转移灶始终无法R0切除的患者，5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案是首选，也可以联合分子靶向药物治疗（2b类证据，B级推荐）。FOLFOXIRI尽管有较高的反应率，但毒性也较大，是否应在此类患者中应用尚不明确。
（2）病情进展后的化疗选择
①FOLFOX（或CapeOX）、FOLFIRI方案或联合分子靶向治疗，如果病情进展可以考虑互为二线，仍可考虑与分子靶向药物的联合。如果病情第二次进展，则可以改用西妥昔单抗治疗（未用过此类药者）或进行最佳支持治疗（2a类证据，B级推荐）。
②5-FU/LV联合分子靶向治疗后如果病情进展，应改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可联合分子靶向治疗），病情再次进展时进行最佳支持治疗（3b类证据，B级推荐）。
（3）诱导化疗后病情缓解或稳定，但肝转移灶仍无法R0切除时可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药，均可联合贝伐珠单抗）或暂停化疗，以降低持续高强度联合化疗的不良反应（2a类证据，B级推荐）。
肝动脉介入治疗
（4）上述治疗期间，可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗（HAI）或肝动脉化疗栓塞（TACE），有助于延长疾病无进展时间和总体生存期（2b类证据，B级推荐）。尤其是HAI灌注含伊立替康或阿霉素的药物洗脱微球（Durg-elutingbeads，DEB），可以进一步提高疗效。但是单独应用这些治疗并不比全身化疗更具优势。
——未完，待续——
本文来源：《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V）》
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