姑息性切除术对于IV期结直肠癌患者总生
编译：段玉蓉
来源：肿瘤资讯
原发性肿瘤姑息性切除术对于IV期结直肠癌患者（CRC）的价值仍不明确，荷兰一项研究就此问题进行探讨。对于不可治愈的IV期CRC患者，原发肿瘤切除术作为初治方式，相比系统治疗的患者，总生存期获益。
背景
很多CRC患者确诊时已伴有远处转移（IV期），大部分只能接受姑息治疗。过去二十年间，姑息治疗使患者总生存期(OS)有显著延长。一般来说，IV期CRC患者采用姑息性切除术，是为了预防并发症，比如出血、梗阻和穿孔。有必要确定手术对于该类患者的生存获益程度。
方法
患者数据来自荷兰癌症登记中心（NCR）。随访数据来自于市政个人档案数据库，获取生存情况。随访时间截止.12。
患者筛选
-年，IV期CRC患者，恶性腺瘤。所有患者接受根治术和姑息术，根治术包括转移灶切除术，射频消融（RFA）和/或腹腔热灌注（HIPEC）。姑息术包括：（i）原发灶切除术；（ii）系统性治疗；（iii）最佳支持护理。排除标准：（i）初诊后接受过急诊手术切除原发灶的患者，（ii）系统治疗是作为术前新辅助放化疗。纳入患者设三个亚组：（i）仅接受原发灶切除术；（ii）仅接受系统治疗；（iii）接受手术和系统治疗
数据筛选
提取数据包含患者信息、肿瘤和治疗情况。
统计分析
本研究主要终点OS（总生存期）。使用X2检验和多变量Cox回归分析。
结果
患者筛选和基线资料
-年，位患者诊断为CRC，并有远处转移。其中（14%）例进行根治术。例进行姑息治疗，其中例仅接受最佳支持治疗，例患者接受了原发灶切除，例初治接受系统治疗。例系统治疗后实施了原发灶切除术，例手术后接受系统治疗。
多因素回归分析中，原发灶切除更常见于早期和老年患者；原发灶多位于结肠，粘液癌，较少发生多器官转移。
中期结果
择期原发灶切除术例中，有3例缺失手术日期。从确诊到手术的中位时间为26天；78天内95%的患者接受了的原发灶切除术。术后30天死亡率是9%，年龄大于75岁组较高，60岁以下较低，结肠手术较直肠手术高。
在最初接受系统治疗的例中，从确诊到开始系统治疗的中位时间为34天，86天内95%的患者接受了系统治疗。系统治疗的中位持续时间为天。开始治疗后30天死亡率为9%，在各年龄组中无差异，结肠癌死亡率明显高于直肠癌。
总生存期OS
随访结束时，24%的患者初治接受原发灶切除，14%患者初治接受系统治疗。中位随访时间手术组17.6月，系统治疗组13.9月。中位OS（mOS）为13.5月。mOS手术组16.2月高于系统治疗组12.1月。2年生存率手术组27%，系统治疗组14%。
亚组分析显示系统治疗后实施手术的患者OS最长，为20.7月。手术后接受系统治疗组，OS为18.8月。仅接受手术组OS为8.9月，仅接受系统治疗组OS为11.9月。
单变量COX回归分析显示，原发灶切除与提高OS相关HR=0.69。中位OS提高与下列因素相关：女性，年轻，直肠原发灶，非粘液性非印戒细胞腺癌，高/中分化，TN低分期，单器官转移。多变量分析中，原发灶切除的生存获益HR=0.4。
倾向得分匹配
倾向得分匹配后，纳入人群mOS为13.7月，手术组17.2月，系统治疗组11.5月。单变量COX回归分析显示，原发灶切除仍然与OS相关HR=0.69（P＜0.）。表3显示了多变量分析中，再次确认原发灶切除与生存获益相关HR=0.48。
时间分析
6个月内，手术组和系统治疗组分别有99.6%和99.5%的患者接受了手术治疗和系统治疗。6个月后，76.5%的患者生存，两组分别为73.7%和79.3%（P＜0.）。多变量回归分析显示，确诊后6个月的死亡率显示，尽管单因素分析显示术后6个月的死亡率更高，OR=1.27。
确诊之后6个月内生存的患者，手术组和系统治疗组mOS分别为22.2月，15.2月，（P＜0.）；2年生存率两组分别为35%vs18%（P＜0.）。在COX回归分析中，原发灶切除与长期死亡率降低密切相关HR=0.58（P＜0.），其他因素包含：年轻、社会经济状况良好、直肠癌、T0-2分期。与死亡率增高的独立预后因素包含：粘液或印戒细胞癌、低分化或未分化肿瘤、主要淋巴结阳性、多器官转移。
讨论
近年来，许多研究报告了原发性肿瘤姑息术后的生存获益。但都非随机对照试验，并且大多数是单中心小样本研究。两个大样本的回顾性研究给出了更有力的证据，III期转移性CRC患者实施原发灶切除术，具有潜在生存获益。极少数研究进行了倾向评分匹配来平衡基线差异。
本研究只纳入-年间的患者，从而减少全身治疗方案的变化带来的偏倚。这期间，推荐的系统治疗是含氟嘧啶的化疗和贝伐单抗。本研究择期术后30天内的死亡率为8.6%，远高于其他报告中I-III期CRC患者术后2.6-4.8%的死亡率。系统治疗9%的死亡率，与临床试验中报告的转移性CRC患者死亡率一致。这可能由于未进行患者筛选，相比纳入临床试验的患者，更有可能合并其他疾病，或肿瘤负荷较大。
姑息性原发灶切除对于改善OS的原因尚无解释。在其他随机对照试验中也得到了类似的结果，比如肾细胞癌和乳腺癌。据推测，减瘤术可能会提高系统治疗的效果。对血管生成标记物的研究表明，相比原发灶切除的患者，未手术的患者肝实质周围的转移区有较高浓度的促血管生成标记物。其他研究表明，大肠癌术后几周到数月间，肝脏转移灶的生长和代谢加强。促瘤和抑瘤的精确作用有待更进一步研究。
结论
这项研究表明，系统治疗之前实施手术，可使IV期CRC患者生存获益。来自随机对照试验的结果，有望给出最终答案。
参考文献
JorinetLam-Boer,LydiaG.VanderGeest,CeesVerhoef,MarloesE.Elferink,MiriamKoopmanandJohannesH.deWilt
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