商环内置包皮环切术治疗儿童包茎的操作
曲巍1，刘靓2，刘锋1（解放军第医院，1.泌尿外科，2.预防保健科，湖北武汉）
商环；包茎；包皮环切术；标准化；并发症
包茎是指包皮外口狭小，包皮不能上翻露出全部阴茎头。在国内，儿童期包茎的发病率在50%左右［1］。虽然有报道用局部外用皮质激素类药物(如倍他米松乳膏)［2］和包皮松解扩张术［3］等方法可治愈部分儿童包茎，但目前儿童包茎的治疗仍以手术为主。传统的手术方式包括包皮背侧切开术、包皮环切术、包皮去除环包皮环切术等。年，Peng等［4］报道了一种新的包皮手术方式，即应用一次性包皮环切吻合器（简称“商环”）行包皮环切术治疗成人包皮过长及包茎，随后这一手术方式被逐渐应用于治疗儿童包茎［5］，并且较传统包皮环切术显示出诸多优势，但手术方式尚未完全统一，术后并发症的发生率需进一步降低。我院自年6月至年3月采用“商环”内置包皮环切术治疗儿童包茎共例，现分析总结如下，希望在手术标准化以及进一步减少手术并发症等方面提供临床参考。
1资料与方法
1.1一般资料包茎患儿共例，年龄3~14岁，平均年龄8.4岁，合并有急性包皮阴茎头炎、隐匿阴茎、尿道下裂等情况者已排除在外。1.2手术器材1.2.1“商环”手术专用器械①“商环”（芜湖圣大医疗器械技术有限公司专利制造），由内环和外环（含自锁齿外环刀口、硅橡胶垫环）构成，型号包括K(26mm)、M(24mm)、O(22mm)、Q(20mm)、S(18mm)、U(16mm)、V(15mm)、W(14mm)、Y(12mm)；②“商环”专用阴茎周径测量软尺；③“商环”专用撬柄（术后拆环时应用）。1.2.2其他手术器械卵圆钳1把(消毒用)，血管钳(14cm)6把，组织剪1把(16cm)，消毒杯1只，一次性无菌铺巾1块，5ml注射器1支，5%碘伏溶液20ml，5cm×5cm无菌纱布3块。1.3方法1.3.1术前准备①术前血常规检查，需要行静脉复合麻醉的患儿加做心电图。②选择商环型号：以商环专用软尺测量阴茎冠状沟下阴茎体周径，据测量读数选用相应的商环型号，如读数介于两个型号之间，选择偏小型号；如读数正好为某一型号，选择比该型号小的相临型号。③麻醉：对于可以配合手术的患儿，选择利多卡因行阴茎根部神经阻滞麻醉；对于不能配合的年幼患儿行氯胺酮加异丙酚静脉复合麻醉联合利多卡因阴茎根部神经阻滞麻醉。1.3.2手术过程①分离包皮粘连：用4把止血钳在包皮口的3、6、9、12点钳夹并提起包皮，用第5把止血钳分离包皮内板与阴茎头之间的粘连，并扩大包皮口及清理包皮垢。②上内环：将内环倾斜塞入包皮内板与阴茎头之间，对于包皮外口明显狭窄者需先行包皮背侧切开，再放置内环。③上外环：调整内外板长度匀称，术者用左手食指与中指固定内环于冠状沟，轻柔将外环扣在内环上，上第1齿固定扣，调整保留包皮内、外板的匀称，防止包皮内、外板之间的滑动，完整保留系带，使内环距背侧冠状沟0.1cm，距系带0.3~0.5cm，在阴茎头直立状态下无张力伸直，扣上第2齿固定扣。④切除残余包皮：轻轻牵拉包皮，用组织剪沿内环与外环联合处环形剪除多余包皮。1.3.3术后处理①术后当天开始口服阿奇霉素预防感染，术后第2天开始用高锰酸钾1∶溶于一次性杯中浸泡创面，然后用活力碘消毒创面，每日两次；②术后第10天来院拆环，拆环前先给予双氯芬酸钾栓1枚纳肛以减轻拆环时疼痛感，用生理盐水浸泡阴茎20min使痂面软化，然后用商环专用撬柄插入外环齿扣孔中撬断齿扣，轻柔去除外环，内环不必立即拆除，待其自然脱落。拆环后每日用活力碘消毒创面直至创面完全愈合。1.4观察指标1.4.1手术时间从麻醉起效后开始手术操作到手术完毕的时间。1.4.2愈合时间从手术当日至创面完全愈合的天数。1.4.3拆环时的疼痛评分采用国际通用的视觉模拟评分法进行疼痛评分。在纸上画一条线，长度为0～10cm，两端分别标有“0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”。“0”端表示无痛，“10”端表示最剧烈疼痛。记录拆环当时的疼痛评分。1.4.4术后并发症的观察和记录：记录包括出血、感染、严重阴茎水肿、伤口裂开、包皮龟头粘连等事件。轻中度的包皮系带水肿为包皮术后的普遍现象，不在此统计。1.4.5外观满意度患儿术后1个月来院复诊，记录患儿家属对患儿包皮外观的满意率。
2结果
2.1手术时间手术时间最短至4min，最长至14min，因包皮粘连程度及包皮垢多少而手术时间有差异。平均手术时间（7.26±1.58）min。2.2愈合时间拆环时包皮创面尚未完全愈合，拆环后多需要5~15d创面才能愈合平整。平均愈合天数为（19.4±3.56）d。2.3拆环时的疼痛评分拆环时患儿的疼痛多轻微，平均评分（1.71±0.54）分。2.4术后并发症术后出现严重阴茎水肿3例（0.98%），分别发生于术后第2天、第3天及第4天，表现为整个阴茎水肿，阴茎直径超过正常状态下的2倍以上，阴茎皮肤紧绷，有明显触痛，给予静滴地塞米松5mg，口服迈之灵及外敷50%硫酸镁后水肿渐吸收，按期拆环。术后仅发生感染1例（0.33%），表面为创面有炎性渗出，并且周围组织红肿，加强抗感染治疗，局部红外线理疗后感染控制。术后出现伤口裂开3例（0.98%），3例患儿均体型偏肥胖，切口裂开在拆环后发生，且均在包皮背侧创面，长度0.8~1.5cm，不伴有出血，其中1例切口裂开较长者给予可吸收线清创缝合，余2例未缝合，给予加强换药，均愈合良好。术后无出血和包皮阴茎头粘连发生。2.5外观满意度总体满意率97.7%。有6例因系带保留过长影响外观，有1例因左、右侧包皮内板保留不对称影响外观。
3讨论
包茎在儿童中的发病率虽高，但多数为生理性的，随着生殖器的发育，大部分包茎可转变为包皮过长。如果包皮无法上翻继发了包皮与阴茎头粘连、包皮龟头炎、尿道口狭窄等并发症，即为病理性包茎，但病理性和非病理性包茎在临床上目前还难以区分。在儿童时期对包茎进行治疗已被证实对健康有益［6］，其可减少儿童时期包皮阴茎头粘连和局部感染的发生，并且可预防性传播疾病、阴茎癌、宫颈癌、前列腺癌以及其它阴茎皮肤病。对儿童时期的包茎进行治疗主要起预防疾病作用，患儿从治疗中获得益处是潜在的，因而冒较大的风险完成这一治疗显然需要权衡利弊，一旦出现严重并发症，患儿家属多是无法接受的。对儿童包茎行传统包皮环切术对手术者的经验和操作技巧要求较高，术后包皮龟头粘连、感染、出血、包皮切除不全等并发症的发生率较高，阴茎皮肤剥脱、败血症等罕见并发症也有报道［7］。而“商环”包皮环切术具有手术时间短、安全性高、术后护理方便、切口整齐美观等优点，用于治疗儿童包茎优势明显。但由于目前儿童“商环”包皮环切术开展时间短，手术方法尚不统一，仍存在某些并发症的发生，故有必要对这一手术方式进一步完善，力争达到标准化治疗，以便进一步推广。“商环”包皮环切术分为外置和内置两种术式，其中外置术式是最早被应用的术式［4］，内置术式近3年被陆续报道［8-10］，并且有报道对上述两种术式进行了对比分析［11-12］，认为两种术式各有优缺点。但对于儿童包茎而言，我们认为宜选择“商环”内置术式。我们在临床上对儿童“商环”手术的外置术式和内置术式均做过尝试，发现内置术式明显优于外置术式，现基本采用内置术式。内置术式的优点有三。其一，内置术式操作更简便，外置术式需要将包皮上翻套在内环上，儿童的包皮内板非常脆嫩，极易造成撕裂，增加手术难度，而内置术式是将内环置入包皮腔内，相对容易得多；其二，内置术式术后阴茎水肿较外置术式轻，原因是外置术式保留的包皮内板较多以及手术操作对包皮造成牵位损伤较明显；其三，内置术式术后几乎没有包皮龟头粘连发生，而外置术式术后由于包皮内板水肿渗出及包皮内板与龟头仍有部分接触，容易在冠状沟附近发生包皮龟头粘连。“商环”型号的选择，原则上宁小勿大。量取“商环”型号时，“商环”专用量尺的刻度值多落在两个型号之间，选取其中的偏大型号和偏小型号目前还没有统一意见，但多数研究者倾向于选择偏小型号。Cheng等［13］评估了型号选择对“商环”手术的影响，认为选择偏小型号可以使手术时间更短，术中出血量更少。我们认为“商环”包皮环切术治疗儿童包茎应该选择偏小型号，理由有如下3个方面。首先，包茎患儿的包皮腔偏紧偏小，如选择“商环”型号偏大，易导致内环放置困难，不得不将包皮背板切开较大范围，增加出血量及手术时间；其次，包茎患儿的龟头多发育偏小，且患儿虽有夜间勃起，但勃起程度与成人相比小得多，不会因阴茎勃起造成阴茎嵌顿于内环。再次，“商环”型号偏大很容易造成包皮系带保留过长，影响阴茎外观。“商环”手术的关键在于上环时的手术技巧。儿童的包皮内板多比较薄嫩，尤其是包皮系带处非常脆嫩，上环时手法一定要轻柔，避免损伤到包皮内板和系带。如果术中发现包皮腔较狭小，可将包皮背侧剪开一部分，并且用活力碘涂抹包皮内板起润滑作用，以利于将内环置入包皮腔。上外环时，将阴茎保持垂直，内环与阴茎长轴保持45°左右，牵拉包皮缘的4把止血钳保持一定张力，但不要过度牵拉，避免上环后皮肤绷得过紧造成患儿疼痛。另外，应避免包皮系带保留过长，因为系带保留过长易造成术后系带水肿，且影响阴茎外观。我们的做法是，根据阴茎大小，上外环后，系带在内环内的可见长度有0.3~0.5cm即可，由于有一部分系带夹在内环与外环之间，故实际保留的系带长度在0.5cm以上，不会出现系带过短。“商环”拆环时间的选择目前各家报道并不一致。文献报道中，有的主张术后1周即拆环，以减少带环时的不适［10］。有的主张术后2周拆环，因为这时切口愈合牢固，且有一部分患者的“商环”可自然脱落［14-15］。我们认为拆环不宜过早也不宜过晚，术后10d左右拆环较为合适。拆环过早，伤口愈合还不牢固，少数患儿易出现出血、切口裂开等并发症；拆环过晚也有弊端，带环超过10d后包皮创缘逐渐与“商环”脱离，但由于切缘四周不可能同一时间愈合，故有可能造成部分包皮创缘与“商环”脱离而部分与之相连，与“商环”相连创缘越少越容易造成创缘撕扯，甚至造成伤口撕裂。拆除“商环”时进行标准化操作，可有效减轻患儿的疼痛。程跃等［16］认为“商环”手术具有操作简单、易于学习、并发症少等诸多优点，但拆环时疼痛是其不足之处。我们认为，如果操作得当，拆环时的疼痛可有效避免。首先，拆环前应将“商环”充分用生理盐水浸泡20min以上，松解痂壳与外环间的粘连。其次，拆除外环时要注意将“商环”固定在左手掌中使其纹丝不动，右手撬开外环后将其轻轻拿下，尽量减少对创缘的牵拉。再次，内环不必拆除，可自行脱落。本术式是将内环置于包皮腔内，拆除外环后创缘失去禁锢会逐渐松弛，内环数天内将自然脱落。如果适应证掌握准确，操作得当，“商环”内置包皮环切术的并发症相对很少，几乎没有严重并发症。包皮龟头粘连是传统包皮环切术非常常见的并发症，而实施“商环”内置包皮环切术可有效避免这一并发症。实施“商环”手术时，将内环置于包皮腔内后可将包皮内板撑开，避免内板与龟头相接触，故没有一例包皮龟头粘连发生。伤口裂开是“商环”手术较多见的并发症，较易发生于包皮过厚的患者。回顾这组病例中发生的3例切口裂开病例均为肥胖患儿，故对包皮异常增厚的肥胖患儿不宜行“商环”手术。“商环”术后可出现不同程度包皮系带水肿，多为轻中度，拆环后多可很快消退，故不在此讨论。我们观察到3例术后严重阴茎水肿，表现为整个阴茎水肿，皮肤张力很大，伴有疼痛，分析其可能原因有二。其一，术后阴茎组织内大量炎性介质释放，毛细血管通透性增强，血浆蛋白渗出至组织间，造成大量组织液外渗，同时由于“商环”手术使原有的静脉、淋巴循环通路被破坏，血液淋巴回流障碍，导致组织液大量淤滞，故软组织肿胀明显；其二是因为“商环”术后通常不对阴茎行加压包扎，儿童的阴茎组织弹性大且对创伤的反应较大，易出现明显水肿。一旦出现严重阴茎水肿，必要马上处理，否则易造成严重并发症。阴茎水肿致阴茎组织张力增大，可压迫静脉及淋巴系统造成血液淋巴回流障碍，血液淋巴回流障碍进一步加重阴茎水肿，形成恶性循环，严重水肿有可能造成切口裂开及出血，甚至导致阴茎坏死。我们的做法是应用大剂量皮质激素一次性静滴，同时口服改善微循环类药物迈之灵，并给予局部外敷50%硫酸镁，患儿的阴茎水肿多数小时后即明显减轻，未造成严重后果。综上所述，“商环”内置包皮环切术用于治疗儿童包茎优势明显，如果进行标准化操作，能够使这一手术方式操作更加简便，安全性更高，术后并发症更少。今后，通过临床病例的不断积累，手术方式的进一步标准化，适应证的进一步细化，手术并发症的进一步控制，“商环”内置包皮环切术有望成为治疗儿童包茎的标准化术式。
赞赏
转载请注明：http://www.hbshuangle.com/zzbx/552.html
