胼胝体梗死康复案例分析
病例资料
1.现病史
患者，男性，71岁，因“右侧肢体乏力3月”入院。3个月前某晚10时许，患者休息中出现右侧肢体乏力，当时未予重视，数小时后肢体乏力逐渐加重，以至无法站立，右手不能持物，被急送外院就诊，急查头颅CT排除脑出血，考虑脑梗死收入院。次日晨患者右侧肢体完全不能自主活动，头颅MRI提示左侧额顶叶中线旁、左侧肼胝体急性脑梗死，给予抗血小板聚集、改善微循环、营养神经等治疗，患者病情渐平稳。后曾在外院行康复治疗，现患者无法独站，日常生活自理能力受限，为进一步康复治疗收入院。患者目前精神尚可，二便控制可，胃纳、夜眠可，近期体重无明显减轻。
2.既往史
高血压病史10余年，血压最高达mmHg/mmHg，现口服络活喜，血压控制可；否认其他慢性疾病病史；否认传染病史；否认外伤或手术史。3.个人史
已婚已育，子女体健，否认冶游史；否认毒物接触史，否认烟酒嗜好，右利手，患者父有高血压病史。4.体格检查(含康复评定）
(1)查体：T36.5℃，P74次/min,R18次/min,BPmmHg/70mmHg,神清，气平，构音不良，对答切题，查体配合，平车推入病房。两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。心浊音界未明显扩大，HR:74次/min，律齐，腹软，无压痛或反跳痛，双下肢无浮肿。(2)康复评定：神志清楚，构音不良，交替发音不协调，记忆力、定向力可，计算力减退。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，咽反射存在，饮水试验2级，反复唾液吞咽实验（+)，摄食吞咽评定7级：三餐均可经口腔摄取吞咽食品。Brunnstrom分级右上臂5级，右手5级,右下肢3级，双侧深、浅感觉存在且基本对称，四肢肌张力无异常，右上肢腱反射(+++)，右膝反射(+++)，右侧巴氏征（+）。坐位平衡3级，立位平衡1级，Bartherl指数：进食10+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便控制10+小便控制10+用厕0十体位转移10十行动10+上下楼梯0=55分。5.实验室和影像学检查
(1)实验室检查：血常规、肝肾功能基本正常范围，甘油三酯1.89mmol,高密度脂蛋白0.7nmol/L，内皮素58.85pg/ml,余检查未见异常。(2)影像学检查：头颅MRI(发病后3月），左侧额叶及胼胝体左侧脑梗死后改变；两侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发脑腔梗；脑白质变性，如图5-1所示。诊疗经过
1.初步诊断
脑梗死(左侧胼胝体及额顶叶），右侧肢体运动功能障碍，吞咽、构音功能障碍，认知功能障碍，日常生活自理能力障碍；高血压病3级(极高危）。2.诊治经过
(1)一般治疗：入院后开展相关检查：如血生化检查等；予药物治疗控制基础疾病：如控制血压(氨氯地平）、抗血小板聚集(氯吡格雷）、改善微循环(前列地尔）。(2)康复治疗：偏瘫肢体综合训练提高患肢运动功能；平衡功能训练改善立位平衡能力；运动疗法改善下肢负重及步行能力；作业疗法改善患上肢精细协调功能及计算能力；吞咽训练改善摄食吞咽能力；构音训练改善言语功能；物理治疗改善局部循环等。(3)现在情况：经过三周康复治疗，患者计算力较前略有好转，吞咽摄食能力提升至8级：除特别难咽食物外，三餐均可经口腔摄取，平衡能力较前好转，立位平衡达2级，Barthel指数提升至65分。病例分析
1.病史特点
(1)患者老年男性，71岁，突发右侧肢体活动不利3个月入院。(2)静止状态起病，病情1?2日内进展达到高峰，表现为右侧肢体偏瘫，平衡能力减退，吞咽、构音功能减退，日常生活自理能力受限。(3)查体：神志清楚，构音不良，交替发音不协调，记忆力、定向力可，计算力减退。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，咽反射存在，饮水试验2级，反复唾液吞咽实验(+)，摄食吞咽评定7级：三餐均可经口腔摄取吞咽食品，Brunnstrom分级右上臂5级，右手5级，右下肢3级，双侧深、浅感觉存在且基本对称，四肢肌张力无异常，右上肢腱反射(+++)，右膝反射(+++)，右侧巴氏征(+)。坐位平衡3级，立位平衡1级，Barthel指数：进食10+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便控制10+小便控制10+用厕0十体位转移10+行动10+上下楼梯0=55分。?(4)辅助检查：头颅MRI:左侧额叶及胼胝体左侧脑梗死后改变；两侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发脑腔梗；脑白质变性。2.诊断及诊断依据
诊断：脑梗死(左侧胼胝体及额顶叶)，右侧肢体运动功能障碍，吞咽、构音功能障碍,日常生活障碍。诊断依据：(1)患者老年男性，有高血压病史。(2)静止起病，病情于1?2日内进展至高峰，表现为右侧肢体偏瘫,平衡能力减退，吞咽、构音功能减退，日常生活自理能力受限。(3)神志清楚，构音不良，交替发音不协调，记忆力、定向力可，计算力减退。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，咽反射存在，饮水试验2级，反复唾液吞咽实验(+)，摄食吞咽评定7级：三餐均可经口腔摄取吞咽食品，Brunnstrom分级右上臂5级，右手5级，右下肢3级，双侧深、浅感觉存在且基本对称，四肢肌张力无异常，右上肢腱反射(+++)，右膝反射（+++)，右侧巴氏征（+)。坐位平衡3级，立位平衡1级，Barthel指数55分。(4)头颅MRI证实：左侧额叶及胼胝体左侧脑梗死后改变。3.鉴别诊断
(1)短暂性脑缺血发作：好发于中老年入，患者突然出现头晕、一侧肢体偏瘫，一过性黑朦。症状持续10?20min，多在1h内缓解，最长不超过24h，不留后遗症，查体：无明显阳性体征，头颅CT/MRI无阳性表现。(2)脑出血：本病好发于中老年有高血压的患者，发病急，活动中起病，进展快，多有头痛、呕吐等颅内压升高症状，常有意识障碍，头颅CT可见脑实质内有高密度病灶，可鉴别。4.康复目标和计划
(1)康复目标：①近期目标，改善患上肢及患手协调能力，诱发及完善患侧下肢分离运动，改善吞咽、构音功能。②远期目标,提高立位平衡及步行稳定性，改善计算能力，提高日常生活自理能力，控制脑血管病危险因素，稳定基础疾病，预防再发脑血管病。(2)康复计划：①药物治疗控制基础疾病，干预脑卒中的高危因子。预防再次脑卒中；②偏瘫肢体综合训练提高患肢运动功能，完善运动模式；③平衡功能训练改善立位平衡能力；④运动疗法提高下肢负重能力及步行能力；⑤吞咽训练改善吞咽摄食能力；⑥构音训练改善言语功能；⑦认知训练改善记忆力；⑧作业治疗提高日常生活能力。处理方法及依据
(1)药物治疗：氯吡格雷抗血小板聚集、氨氯地平控制血压，奥拉西坦改善脑代谢。(2)综合康复治疗：偏瘫肢体综合训练完善患肢协调，平衡能力训练提高立位平衡及步行稳定性，吞咽训练改善吞咽摄食能力，作业治疗改善计算能力等。要点与讨论
1.胼胝体梗死常见病因、症状及分析
胼胝体位于大脑纵裂的底部，由连接左右两侧大脑半球的横行神经纤维束组成，是大脑半球中最大的联合纤维。组成胼胝体的纤维向两半球内部的前、后、左、右辐射，联系额、顶、枕、颞叶，是脑白质纤维的组成部分。肼胝体对双侧运动、感觉的协调功能有重要作用，一侧皮质的学习活动可以通过胼胝体向?另一侧转送。由于胼胝体纤维联系广泛，其各部位的供血血管不同，因此，临床上单纯胼胝体梗死罕见，一般为其联系的脑叶梗死所累及，而其受损出现的症状，也常因同时受损的脑叶症状较明显而被掩盖，或因患者认知、语言功能受损而无法表述。如该患者症状表现为偏侧肢体运动功能障碍、吞咽、构音功能障碍。而无法检查双侧肢体感觉、运动的协调配合功能。2.胼胝体梗死的康复评定
胼胝体梗死往往并不独立发生，常作为脑叶或皮质下结构梗死的伴随损害，因此，胼胝体梗死患者的康复评定。跟随脑叶或皮质下梗死的康复评定，在无认知、言语功能障碍的情况下，可进行高级皮质活动的左右协作检查。如左手学会搭积木后。右手是否也能自行完成相似动作，左眼识别某种图案后，右眼是否能自行识别。3.胼胝体梗死的康复治疗
胼肶体梗死的康复治疗，须以主要受损的脑叶或皮质下结构的康复治疗为基础，在无认知、言语、偏侧运动、感觉功能障碍的前提下，可进行双侧肢体运动的协调性训练，并进行单侧学习、对侧模拟的训练，亦可通过单侧感觉刺激后、训练对侧躯体反馈以达到促进大脑左右联络的作用。本文来源：惠滇康复医学科住院医师管理平台
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