案例分享跨学科齐发力,2周后帮助脑梗后
脑梗的可怕之处不仅在于其突发性和高致死率，还有脑梗后遗症，如语言，身体功能障碍(偏瘫等)，甚至精神认知出现明显异常。除去身体上的痛苦，心理上的打击创伤也是致命的，因为大多数患者对脑梗一知半解，所以长时间无法走出阴影，加上对家人的愧疚，容易自暴自弃。
本期案例分享王先生在脑梗恢复期，在跨学科团队帮助下，重建社区生活的经历！
现年70岁的王先生很纳闷，自己身体一直“硬朗”，有工作，能独立生活和社交，兴趣广泛，喜欢阅读、音乐、书法、手工艺无一不晓，日常与小外孙一起朗诵诗歌，自认为生活健康，为什么脑梗这个恶魔会突然瞄上他呢？
谜底终于在去年11月，脑梗病情稳定后，家属把他送到康复机构开始康复治疗时解开了，几十年未曾体检的王先生检出了自己一直都不知道的问题：高血压三级（很高危），阵发性房颤，反流性食管炎。
跨学科团队：针对一个问题，形成共识
不同于以往单一学科的治疗，跨学科简单来说就是“针对一个问题，形成一个共识”。
针对王先生的病情和基本诉求，医护康团队分别从不同角度对王先生进行了入院前评估，通过召开多学科会议，团队成员共同决策的形式，根据病情来确定康复目标和照护计划。
基线情况
王先生及家属目标
治疗师目标
*1人看护下在房间内从床走到卫生间再折返1次；
*醉酒步态，且折返后头晕恶心加重，需平躺休息
*正常走路
*短期目标（1-3个月）：1人看护下完成室内外步行，步行距离满足居家及社区内活动
*长期目标（3-6个月）：独立室内外步行，可在社区外活动
*不能独立完成上下楼
*上下楼梯
*短期目标（1-3个月）:1人看护借助楼梯单侧扶手上/下2层楼
*长期目标（3-6个月）：独立上下2层楼或更高
*洗澡，个人卫生，步行需1人接触辅助；*无法上下楼梯*照顾自己，不增加家庭负担*短期目标（1-3个月）：日常生活基本独立，1人看护下洗澡、上下楼梯，1人少量辅助下做饭、买菜等工具日常生活活动*长期目标（3-6个月）：生活自理，回归社会中西医医疗团队：作战先锋医疗团队从医疗角度对王先生进行全面评估时发现如下主要问题：
?眩晕、恶心呕吐、肢体麻木
?高血压3级，很高危；
?高脂血症，存在动脉斑块形成风险
?双侧颈动脉粥样硬化
?心律失常-阵发性心房纤颤
?甲状腺功能减退，甲状腺结节
治疗难点
采取措施
1.王先生刚开始对西医治疗比较抵触2.高龄，又处于脑梗死恢复期（新发），加上评估中发现的问题，再发脑出血、脑梗塞、脑水肿的风险极高；3.情绪低落，焦虑抑郁状态1.刚开始先采用王先生比较接受的中医治疗（针灸、推拿等）2.尊重王先生的意愿，待建立起信任后针对评估发现的问题对症下药后症状明显好转3.营养与临床，康复，护理相互配合，及坚持原则又结合王先生个人喜好4.配合文娱、健康教练，进行心理疏导,并将兴趣爱好融入日常康复训练及护理中康复团队：目标攻坚
人生病了，情绪自然会受到影响，王先生也不例外。治疗师理解王先生的心情，动员并安排他到室外训练大厅进行训练，让他有机会接触其他人。当了解到王先生肌肉紧张时，治疗师 找到疼痛点，专业性获得认可，从而建立起彼此的信任关系。随着康复训练的深入，王先生也从一开始的沉默寡言，变得喜欢交流并分享。治疗师在训练过程中，针对王先生双侧肢体肌力耐力下降，平衡及协调性差的问题，加入了力量、耐力和平衡训练，并且结合王先生与家人尽快回归社区，生活自理的期望，进行步态及运动训练，包括：上下台阶训练、重心转移训练、步行能力训练等，同时也包含ADL/IDL训练，如系腰带，穿脱鞋，穿脱外套、沐浴等指导。训练过程
王先生现在可在看护下完成室内外行走，拣拾物品，扶单侧楼梯扶手上下楼梯，独立进行转移，洗漱，穿衣，可进行简单家务劳动，如扫地，整理床铺衣物等，在保证按规定服药的前提下，可以回归社区，生活基本自理。1.动作的功能性变化-协调能力提升治疗前
治疗后
2.动作的功能性变化-重心转移进步
治疗前
治疗后
3.动作的功能性变化-移动能力提升
治疗前
治疗后
护理团队：巩固成果
如果说医疗团队、康复团队是在攻坚克难，那么护理团队就是在巩固战果。
时刻监测及注意王先生监测数据的变化，并及时向医疗部、康复部同事进行反馈。其中尤其值得一提的是，护理团队除了提醒服药禁忌及副作用外，在一次交接班的时候，注意到王先生心律异常，并及时告知医疗团队，结果做了心电图后，发现了王先生的房颤问题。此外，因为王先生存在跌倒风险，护理团队特别对陪护人员进行了宣教，提醒夜间上厕所注意事项，提供床旁坐便器，并强调一定要有人陪同。同时保持室内地面干燥，避免滑倒，确保房内无杂物及家具排列的统一；步行时使用步态安全带，并提供监督帮助等。护理团队的辛勤付出，极大程度上的保障了王先生的治疗和康复进程
营养团队：身体保障
营养医生不但是食物的专家，更是营养检测、营养强化、营养评估等领域的专家，帮助增强身体素质以便更加顺利投入到康复中来。经过评估，营养医生根据轻重缓急，制定了如下干预策略：
针对低蛋白血症，补充优质蛋白针对恶心明显的症状，提出低盐低钠清单饮食。由于王先生每次训练或运动后，恶心，吃不下，只肯喝粥汤，其他不吃，营养医生便根据实际情况，额外增加配菜，并反复和王先生沟通，取得其信任，后来也肯食用一份菜和一点主食。不得不感慨，我们的营养团队真是既有人情味，也很专业呢。后期用药后，逐渐增加维生素B含量丰富的镇吐食物，一周后，王先生的食欲上来了。二期的干预则主要采用宣教方式，进行生活方式干预。这个要求较高，一般需要较长的住院周期才能实现。健康教练：提高患者依从性
健康教练发掘患者的行为动力，帮助其清除行为障碍，从而提高其药物依从性、康复依从性、监测依从性以及营养依从性。
为了更好的了解王先生的喜好，健康教练通过与王先生的家人沟通、了解他之前的情况，得知王先生的愿望：
?回家后能自理
?年后如期与朋友出游
?陪伴小外孙朗诵及外出活动
此外，通过与文娱团队配合，还了解到王先生的爱好如喜欢音乐、朗诵、跑步游泳等，并与康复及护理团队沟通，将这些爱好融入到日常护理和康复训练中。由于王先生及家属对于疾病知识虽然有所了解但是不全面，故针对居家用药、康复、心脏病预防等进行了知识的宣教；通过组织入院会议，出院会议与家属及时沟通康复进展及康复方案。在多方努力下，出院后，通过跟踪了解，王先生的药物依从性、康复依从性（家庭作业完成度高）、监测依从性（每天早上做一次生命体征监测）、营养依从性（清淡饮食）都较高。文娱活动：人文关怀
文娱活动体现人文关怀，有选择地安排文娱活动可让康复效果事半功倍。
1.入院初期：文娱团队对王先生进行评估时，刚开始表情平淡，后来随着谈话深入，他开始乐于分享自己的兴趣爱好，并且能感受到他油然而生的自豪感。2.入院后期：与康复团队配合，康复训练中加入了王先生喜欢的一对一朗诵指导，与护理团队沟通，让王先生在病房使用手机播放音乐和听新闻。同时，把王先生因头晕、恶心，一直不敢洗头的问题，反馈给护理团队，在解决了洗头的问题后，王先生心情好转，在后续的文娱评估中，开始变得健谈，心情愉悦。朗诵技巧练习在线朗诵指导在跨学科团队的共同配合下，王先生的身体功能和情绪都有很大的提升，对康复及回归社区表现出积极乐观的状态。
写在
预防、治疗、康复是现代医学三个重要的组成部分，”真正的康复治疗，不仅是身体上，更重要的是通过“一站式跨学科多元化康复服务模式”，从心理、家庭、社会等多方面着手，为家庭减轻负担的同时，也大大提升个人的生活质量。想了解更多关于健康资讯吗？
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